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老龄大肠癌症,大肠毒瘤

点击: 129 次  来源:http://www.010zws.com 时间:2020-04-01

临床发现某些因素可能大大增加发病的危险性。它们包括:

发病原因

发病原因

1.发病年龄,大多数病人在50岁以后发病。

大肠癌的病因像其他癌瘤一样,至今尚未明了,但已注意到下列因素可能有关。

大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明,大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变,尤其是膳食结构的改变密切相关,与环境、遗传等其他因素也存在相关性。

2.家族史:如果某人的一级亲属,比如说父母,得过结直肠癌的,他在一生中患此病危险性比普通人群要高8倍。大约四分之一的新发病人有结直肠癌的家族史。

1.遗传因素 总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

1.饮食因素 流行病学的研究表明,在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素,因为有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。

3.结肠疾病史:某些结肠疾病如克隆氏病或溃疡性结肠炎可能增加结直肠癌的发病机会。他们结肠癌的危险性是常人的30倍。

2.饮食因素 一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

高脂肪饮食:世界范围内的调查发现,在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家,人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家,每人每天消费的脂肪在60~120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20~60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%,且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右),其饮食中脂肪占总热量的12.2%,并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析,同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示,上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加,其中猪肉增加了3倍,禽蛋2.2倍,新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g,在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万,与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。

4.息肉:大部分结直肠癌是从小的癌前病变发展而来,它们被称为息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌,恶变得机会约为25%;管状腺瘤样息肉恶变率为1-5%。

3.大肠非常性疾患 据估计有3%~5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年,发生癌变12.5%;30年时,达40%。有人认为,15%~40%结肠癌起源于结肠多发性息肉,其癌前期病程为5~20年。腺瘤可以癌变,直径1cm者癌变率0.9%,直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多,癌变机会愈多,且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤,进入老年期后须积极治疗,防止大肠癌的发生。

一些动物实验研究也证实,高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼诱发大鼠大肠肿瘤,在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%~36%,在含20%脂肪的饮食组为64%~67%,两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食,可以增加大肠肿瘤的发病率,使肿瘤出现得更早,增加肿瘤的恶性程度和转移率,使肿瘤动物存活时间显著缩短。

5.基因特征:一些家族性肿瘤综合症,如遗传性非息肉病结肠癌,可明显增加结直肠癌的发病机会。而且发病时间更为年轻。

4.寄生虫病 我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率,其可能的机制是:

发病原因

5.其他 例如环境因素与大肠癌有关,缺钼地区大肠癌多,石棉工人大肠癌亦多。

①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。

一些结肠癌流行病学研究表明:社会发展状况、生活方式及膳食结构与结肠癌密切相关,并有现象提示影响不同部位、不同年龄组结肠癌发病的环境、遗传因素可能存在差异。环境、遗传、体力活动、职业等,是影响结肠癌发病的可能病因因素。

发病机制

②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性,促进致癌物、促癌物的产生。

1.饮食因素 流行病学研究表明,有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联,故在肿瘤发病中饮食因素被看作是极为重要的因素。

大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位,我国以左半结肠发病率为高,但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组对3147例大肠癌发生部位的统计资料,脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%,其中直肠癌的发病率最高,占66.9%,明显高于欧美及日本等国,后者直肠癌仅占大肠癌的35%~48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、肝曲、脾曲。

③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类,而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺,可能导致大肠癌的发生。

高脂、高蛋白、低纤维素的作用机制:可归纳如下:①影响肠道脂质代谢,高脂饮食使7a-脱羟基化酶活性增高,导致次级胆酸形成增多,而纤维素的作用正相反,并通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度增加粪便中固相物质,促进排出;一些饮食因素可降低肠道离子化脂肪酸和游离胆汁酸的水平,这两种物质均对肠道上皮有损伤作用;抑制肠道胆固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用。②纤维素还具有改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能的作用,并影响黏膜上皮细胞的生长速度,调解肠道酸碱度,以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶),促进致癌物、辅癌物的产生。④生物大分子活性的影响。当胞浆酸化时,DNA合成受抑,细胞周期延长。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

低纤维素饮食:食物纤维(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现,摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关,且剂量一反应关系非常显著(P<0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01),但与直肠癌无显著相关性。

维生素:病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结肠癌发病相对危险度有关,并呈剂量反应关系。维生素D和钙具有保护作用。

1.大体类型

高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生,可能的机制在于:

葱蒜类:葱蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠结肠癌诱发率降低75%。病例对照研究结果,高摄入蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%。

早期癌:

①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物,又可使肠道通过时间缩短,减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触,从而减少患结肠癌的风险。

食盐和腌制食品:食盐量与胃癌、结肠癌、直肠癌之间的关系,研究高盐摄入量组,3种癌症的相对危险度均增高,病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食品发生结肠癌的超额危险度是不足1次者的2.2倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。该危险因素的解释可能与食品腌制过程所产生的致癌物有关,而高盐摄入可能是一种伴随状态。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度,影响肠道脂质代谢。

茶:茶多酚是1种强抗氧化剂,能抑制致癌剂的诱癌作用。病例对照研究结果,每周饮茶3次以上者的直肠癌发病危险为不足1次者的75%,而与结肠癌组相关不密切。近10余年来,研究提示饮茶与结肠癌发病危险呈显著负相关性,但也有与此相反结果报道。由于饮茶对防止结肠癌的保护性作用的人群研究结果较少,目前还难以评价饮茶在人结肠癌发病过程中所起的作用。咖啡与结肠癌之间的关系尚难以确定。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

③改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能,并影响黏膜上皮细胞的生长速率,调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。

微量元素和矿物质:①硒:多种癌症的病死率与当地膳食硒摄入量及土壤硒含量呈负相关。推测硒和钾与结肠癌低发病危险性相关。但有认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群结肠癌的发生风险。②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻。一些流行病学研究也提示,钙摄入可防止结肠癌的发生起保护作用。

③扁平隆起型大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。

2.职业因素与体力活动 结肠癌患者中绝缘石棉生产工人较常见,并且动物实验已证实吞食石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等。已经证实,在塑料、合成纤维和橡胶的生产过程,经常应用的一种化合物质——丙烯腈有诱发胃、中枢神经系统和乳房肿瘤的作用,且接触该物质的纺织工人,其肺癌和结肠癌的发病率较高。尽管如此,一般并不认为结肠癌是一种职业病。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

亚硝胺类化合物:亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质,在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺,如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01),直肠癌为2.3倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。

在职业体力活动的分析中发现,长期或经常坐位者患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍,并与盲肠癌的联系较为密切。病例对照研究结果,中等强度体力活动对防止结肠癌起保护性作用。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

维生素:病例对照研究表明,胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关,统计学检验均达到显著水平,并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果,提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71,95%CI=0.51,0.98),钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87,95%CI=0.67,1.12)。

3.遗传因素 据估计在至少20%~30%的结肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用,其中1%为家族性多发性息肉病及5%为遗传性无息肉结肠癌综合征患者。遗传性家族性息肉病中80%~100%的患者在59岁以后可能发展为恶性肿瘤。此外,家族性结肠多发性息肉病患者发生左侧结肠癌占多数,而遗传性非息肉综合征患者多患右侧结肠癌。

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

油煎炸食品:食物烤焦的部分中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺,可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示,油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01),直肠癌为2.6倍(P<0.01),左半结肠癌为2.6倍,右半结肠癌为1.9倍。

通过全人群的病例对照谱系调查(1328例结肠癌先证者家系和1451例人群对照家系),结果表明:各不同先证者组别一级亲属结肠癌曾患率显著高于二级亲属。结肠癌先证者诊断时年龄与其一级亲属结肠癌发病风险有关,先证者年龄越轻,家族一级亲属发生结肠癌的相对危险度越大,≤40岁结肠癌先证者一级亲属的相对危险度是>55岁组的6倍。对于有结肠癌家族史的家族成员,尤其是对结肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应给予高度重视。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

葱蒜类:葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道,高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0.05),但与直肠癌的相关性不肯定(OR=0.81,P>0.05)。

4.疾病因素

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

微量元素和矿物质:

肠道炎症与息肉:肠道慢性炎症和息肉、腺瘤及患广泛溃疡性结肠炎超过10年者:发生结肠癌的危险性较一般人群高数倍。有严重不典型增生的溃疡性结肠炎患者演变为结肠癌的机会约为50%,显然,溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性较一般人群要高。我国的资料提示发病5年以上者患结肠癌的风险性较一般人群高2.6倍,而与直肠癌的关系不密切。对于病变局限且间歇性发作者,患结肠癌的危险性较小。

B.浸润溃疡型:此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡,溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。切面,肿瘤组织边界不清,如溃疡较深,局部肌层可完全消失。

①硒:硒是人体中的微量元素,为一种强抗氧化剂,它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应,而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。几项大规模研究已发现,多种癌症的死亡率与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用,或存在混杂、偏倚等),因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。

Crohn病亦是一种慢性炎症性疾病,多侵犯小肠,有时也累及结肠。越来越多的证据表明Crohn病与结肠和小肠腺癌的发生有关,但其程度不及溃疡性结肠炎。

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示,高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关,还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关,而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同,并可以导致不同食物来源钙的作用差异。

血吸虫病:根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,探讨了血吸虫病流行区与结肠癌发病率和病死率之间的相关性。我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与结肠癌病死率之间具有非常显著的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行地区,血吸虫病可能与结肠癌高发有关。但从流行病学研究所得的关于结肠癌与血吸虫病相关的证据很少。如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县,该地区结肠癌病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区,血吸虫病感染率明显下降。然而,根据近年来调查结果表明,结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在上述两地区进行的人群结肠癌普查结果也不支持血吸虫病是结肠癌的危险因素。病例对照研究结果,未发现血吸虫病史与结肠癌发病存在相关性。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

③其他无机元素:有研究表明,钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性,锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类,与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素C等)存在混杂作用,或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。

胆囊切除术:近年来我国大约有20篇以上的文献论及胆囊切除术与结肠癌发病的关系。其中一些研究表明胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近端结肠癌。男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加;与之相反的是女性在做该手术以后患直肠癌的危险性反而下降了。也有观点认为胆囊切除后对女性结肠癌的影响比男性大。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

2.职业因素 虽然一般认为,大肠癌并不是一种职业病,但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道,大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见,并且动物实验也证实,吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中,大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出,各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比显著增高(男性=135,P<0.01;女性=147,P<0.01)。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132,P<0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR=90,P<0.05。

目前普遍认为肿瘤的发生是多种因素共同作用的结果,结肠癌也不例外。结肠癌作为一种与西方社会生活方式密切相关的疾病,在其病因上也与之紧密相关,并认为饮食因素的作用最为重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高热量及缺乏纤维素摄入”的病因模式占主导地位,多数研究结果与此模式相吻合。其他一些致癌因素相对作用较弱,如疾病因素、遗传因素、职业因素等。可以这样认为:结肠癌的致癌过程是以饮食因素的作用为主的,结合其他一些因素的多环节共同作用的结果。随着病因学研究的深入与多学科的渗透,目前已在病因假设对结肠癌的致癌机制又有了新的认识。就流行病学领域而言,更为广泛地应用现代科技,对一些以往的结果不太一致的因素进行更深刻的认识,对流行病学的结果所提示的可能病因将会进一步阐明。

2.组织学类型

3.体力活动 除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外,体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果,提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6,95%CI=1.3,9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6,95%CI=0.8,2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6,95%CI=1.0,2.7)。在职业体力活动的分析中发现,长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.0,1.9),并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1,95%CI=1.1,4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长,从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为,肠蠕动受前列腺素的影响,而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌,因此,缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌的保护作用。

发病机制

来源于腺上皮的恶性肿瘤:

4.遗传因素 据估计在至少20%的结、直肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50,但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属、1个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时,此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后,有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定。

1.发病机制 基于现代生物学与流行病学的研究,日渐明确结肠癌是由环境、饮食及生活习惯与遗传因素协同作用的结果,由致癌物的作用结合细胞遗传背景,导致细胞遗传突变而逐渐发展为癌,由于结肠癌发病过程较长,有的具有明显的腺瘤癌前病变阶段,故结肠癌已成为研究肿瘤病因与恶性肿瘤发病机理的理想模型。在病因方面,除遗传因素外,其他因素根据导致细胞遗传的变化与否,归纳为2大类,即:遗传毒性致癌物及非遗传毒性致癌物。

①乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层,也可复层,癌细胞的分化程度不一。

占结、直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”,这是一种常染色体显性遗传性疾病,如不治疗,日后均将癌变成大肠癌。

结肠癌是多因素、多阶段,各种分子事件发生发展而形成的。各种因素可归纳为内源性及外源性因素2类,肿瘤的发生是内外因交互作用的结果。外因不外乎理化与生物源性因素,内因为遗传或获得性的基因不稳定,微卫星不稳定以及染色体不稳定。在结肠癌逐步发生发展演进过程中,分子事件可为初级遗传事件(primary genetic events)及次级分子事件(secondary molecular events)。前者为基因结构的突变,后者为发展演进过程中基因表达改变,均未涉及基因结构上的变化,如蛋白质、酶水平变化及其翻译修饰中磷酸化、乙酰化或糖基化作用。恶性肿瘤为一类细胞遗传性疾病的概念日益明确,在结肠癌发病学上与发病机制上,不同的遗传学背景具有不同的易感性,从而也确定了结肠癌发病机理上的特征,现从以下3方面分别叙述结肠癌的恶性转化过程。

②管状腺癌:是大肠癌中最常见的组织学类型,占全部大肠癌的66.9%~82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,又可分为3级:

占结、直肠癌总数5%~10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)”。

结肠癌的恶性转化过程:恶性转化过程是初级遗传事件的全过程,由一组遗传毒性化合物(genotoxic carcinogen),即致癌物启动(启动子,initiator),对细胞多次打击,致使DNA发生相应的基因突变,基因表型改变,导致细胞发生遗传性转化——癌变。在结肠癌发生中,形态学上,其表型(phenotype)包括上皮过度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸润与转移等各阶段。

A.高分化腺癌:癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟,多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部,胞质内有分泌现象,有呈现杯状细胞分化。

这也是一种常染色体显性遗传性综合征,以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关,具有微卫星不稳定的特性表型。

部分结肠癌源于腺瘤,腺瘤从发生到形成且伴有非典型增生可能经历较长的时期,有利于观察及研究,因此参与分子事件的癌基因和抑癌基因被发现的亦较多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤阶段最早涉及的初级遗传事件。

B.中分化腺癌:癌组织大部分仍可见到腺管状结构,但腺管外形不规则且大小形态各异,或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差:异形性较明显。其形成腺管结构者,上皮可排列成假复层,核位置参差不齐且重叠,可直达胞质顶端,胞质分泌黏液减少。

大肠癌遗传流行病学研究同时发现,影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同,结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切,且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同,其中青年人大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据,使我们对于有大肠癌家族史的家族成员,尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应引起高度重视。

癌变除发生于腺瘤外,也可发生于平坦黏膜,上皮过度增生的分子事件包括与腺瘤阶段有关的基因,总计至少涉及9~10个基因的分子事件,可归纳为显性作用的原癌基因及隐性作用的抑癌基因2大类。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

5.疾病因素

①显性作用的原癌基因:一般为正常细胞生长的正调节因子,单个等位基因突变足以使细胞表型改变,即基因结构改变。即使仅在单个染色体的基因突变,也可致其表型改变。

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

大肠腺瘤:大肠腺瘤属癌前病变,多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除,以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤,因此需要严密随访。

A.c-myc基因:是腺瘤前阶段突变基因,定位于8q24区段,70%左右的结肠癌,尤其在左侧结肠癌中c-myc过度表达可高达数倍至数十倍。在生长快的正常细胞中其表达水平也较高,可见其对调控细胞增殖起着重要作用。APC基因与c-myc的过度表达具有内在联系,无c-myc突变者无一例有APC基因丢失,c-myc基因还具有调节ras基因的功能。

④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时,细胞核可呈圆形,胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征,但黏液染色可检出胞质内之黏液。

溃疡性结肠炎:本病在欧美较多见,但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对1922~1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现,他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍。此相对危险与病变部位相关。溃疡性炎症病变限于直肠者最低,仅1.7倍,位于左结肠者为2.8倍,而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌,而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例,病人患溃疡性结肠炎平均已21年。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见,Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌,故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中,分化差的大肠癌占42%,明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道,病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者,发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年,估计患大肠癌的危险性是0%~3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%~15%;在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群,应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生,可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查,每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌,其中19例系定期作大肠癌监察检查发现,多为早期癌,5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查,因出现症状而检查发现,肿瘤多为较晚期,5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌,更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后,其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%),提示积极的内科治疗、合理的监察检查,发现病变后进行适时手术,可降低此类病人患大肠癌的危险。

B.Ras基因:大于1cm腺瘤的结直肠腺瘤有50%的机会可检得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1个发生点突变,在<1cm者点突变约10%,突变率与腺瘤非典型增生程度直接相关,可作为腺瘤伴恶性潜在性的信号,故目前有人以突变检出率估计恶性程度及推测预后。绝大部分ras基因突变发生在Ki-ras基因的第12和第13密码子中,占所有突变密码子的88%,其他常见部位为第61密码子。在中国人的结肠癌研究中两株细胞系HR8348及Hce8693皆为Ki-ras第12密码子,在其第2个G→C碱基转换。在35例中国人结肠癌细胞中37%有Ki-rar基因片段,我国也成功地在33.3%结肠癌患者粪便中以非放射性核素方法检得突变Ki-ras基因片段,为分子诊断提供可能。

⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小,胞质少,大小形态较一致,有时与淋巴肉瘤不易区分。

Crohn病:Crohn病是一种慢性炎症性疾病,大多侵犯小肠,有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4~40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为:患癌年龄平均为49岁,比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检,第20年起则应每年检查1次。

②隐性作用的抑癌基因:为负调节因子,单个等位基因缺失或突变时,另一染色体上的相应基因仍能维持其原有功能的正常表型,只有在2个等位基因均缺失或突变时,才导致该基因的功能紊乱、表型改变以致细胞增生失控进而癌变。

⑥小细胞癌:约占0.5%。癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞质少,核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形,核深染,核仁不清,恶性程度较高。

血吸虫病:1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实,大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率,发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)、重度流行区(感染率30%~49%)、中度流行区(感染率10%~29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万,经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)。1988年李英根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨,也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数,分别为0.706和0.903,提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。

A.APC基因:APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病中发现并得到克隆,位于5q21。FAP为常染色体显性综合征,FAP尚可伴有结肠外病变,如伴骨病或纤维病的Gardner综合征,伴脑瘤的Turcot综合征,均有染色体5q21的遗传缺失,等位基因丢失。在无家族史的结肠癌中35%~60%患者亦存在该基因的丢失。

⑦腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化,一般较好,有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差,角化现象很少。

胆囊切除术:有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近侧大肠癌。Caprilli对318例大肠癌病例的病例对照研究显示,男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75,P<0.05),女性则其危险性反而下降了(RR=9.18,P<0.02)。但也有一些研究未观察到同样的现象。

B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突变:MCC基因也位于5q2l,与APC基因位点接近,两者在结构上还有相似序列的片断。但FAP家族很少有MCC基因突变,大约15%散发性结肠癌中因体细胞突变而失活,突变发生在G-C碱基对上。

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

6.其他致癌因素

C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突变:约50%的后期腺瘤及70%以上结肠癌中可检出在染色体18q21区带有杂合性丢失。即DCC基因,为一大基因,超过70kD,至今其功能尚未完全确定,DCC基因在结肠癌中的失活很可能引起对来自其他细胞、细胞外基质或可溶性分子等细胞外信息分子的识别发生变化,从而获得某些恶性表型。

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

肥胖:有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关,但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对8006例45~68岁日本男性所作的5年队列研究结果,发现身体质量指数[BMI,体重/身高,又称Quetelet指数]≤26者,患结肠癌的危险性明显增大,但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道,肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.2,95%,CI=1.2,4.1;女性OR=1.8,95%,CI=1.0,3.4)。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系,甚至有相反的报道。

D.p53基因:人p53基因位于17号染色体短臂上,长16~20kD,由11个外显子组成,编码着393个氨基酸组成的核磷酸蛋白,因其分子量为53kD而得名。它是目前研究得最多的1个抑癌基因,普遍与各类肿瘤相关。75%结肠癌可发生染色体17短臂等位基因丢失,而在腺瘤中很少见。自然存在的野生型p53基因,保持细胞周期正常运转,调节细胞周期进展。近年来对细胞凋亡的研究较多,凋亡又称进行性程序性死亡,是细胞自我破坏的机制,可对抗肿瘤形成时异常细胞的堆积,故凋亡功能被抑制将导致肿瘤的发生。WT-p53与诱导凋亡相关,WT-p53在大多数肿瘤中发生突变,重排、易位,其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大肠黏膜上皮细胞增生转化而发生癌变。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。

从病因学角度看,也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式,而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响,诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、性激素平衡状况等,所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。

在初级遗传事件中,参与结肠癌发生的基因包括显性的癌基因及隐性的负调节抑癌基因,如按其作用功能可归纳为2大类,即与复制信号途径有关的基因以及保证DNA正确复制的基因,前一类如Ki-ras,APC及DCC,后一类基因为hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前对各基因作用机制的认识见。

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

盆腔受过放射治疗者:有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年,32%发生于放疗后10年内,28%发生于放疗后20年以后。资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年,36%发生于放疗后10年内,36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中,大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症,放疗又属最常用的治疗方法,又因疗效良好,病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右),因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此,妇、外科医师必须充分了解,以利及时诊断与治疗。

病史及症状:

大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同,因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大,肠腔内容物为固定状态的粪便,癌瘤的病理类型以浸润型多见,因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大,肠腔内容物为流体状态,而且吸收功能较强,临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度,右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见,直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

其他因素:除上述情况外,对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细。中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛。右半结肠癌患者常发现腹部肿块。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状、肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。

1.便血 肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

发病机制

体检发现:

2.腹痛 腹痛早期即可出现,隐痛易被忽视,肿瘤部位因肠蠕动加强,肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛,肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛,并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起,少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎,晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

综合国内资料,大肠癌的部位分布在直肠占56%~70%,乙状结肠12%~14%,降结肠3%,脾曲0.6%~3%,横结肠2%~4%,肝曲0.7%~3%,升结肠2%~13%,盲肠4%~10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低,而横结肠和右半结肠癌发生率增高。

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则。贫血、消瘦、恶病质。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。

3.排便习惯的改变 常是最早出现的症状,肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多,而且刺激肠蠕动,使排便次数增多,粪便不成形或稀便,病灶越低症状越明显,排便前可有轻度腹痛,病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时,则可稀便和便秘交替出现。

1.大体病理

结肠癌多见于中老年人,30~69岁占绝大多数,男性多于女性。早期症状多不明显,中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状,腹部肿块,排便习惯及粪便性状改变,贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等。

4.腹部肿块 有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

早期大肠癌的大体分型:早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者,一般无淋巴结转移,但有5%~10%病例可有局部淋巴结转移。

1.症状

5.贫血 贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

早期大肠癌分为3型:

腹痛及消化道激惹症状:多数病人有不同程度的腹痛及腹部不适,如腹部隐痛、右侧腹饱胀、恶心、呕吐及食欲不振等。进食后症状常加重,有时伴有间歇性腹泻或便秘、易与右下腹常见的慢性阑尾炎、回盲部结核、回盲部节段性肠炎或淋巴肿瘤相混淆。结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛,类似慢性胆囊炎。一般认为,右半结肠癌疼痛常反射至脐上部;左半结肠癌疼痛常反射至脐下部。如癌瘤穿透肠壁引起局部炎性粘连,或在慢性穿孔之后形成局部脓肿时,疼痛部位即为癌肿所在的部位。

6.其他 肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊,或虽已有慢性肠梗阻症状,但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如:胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状,肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状,肿瘤出现转移,则出现转移部位相应症状。

①息肉隆起型:又可分为有蒂型、亚蒂广基型、无蒂广基型。此型多为黏膜内癌。

腹部肿块:一般形状不规则,质地较硬,表面呈结节状。横结肠和乙状结肠癌早期有一定的活动度及轻压痛。升、降结肠癌如已穿透肠壁与周围脏器粘连,慢性穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘘时,肿块多固定不动,边缘不清楚,压痛明显。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

②扁平隆起型:大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

排便习惯及粪便性状改变:为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果。因毒素刺激结肠产生排便习惯改变,排便次数增加或减少,有时腹泻与便秘交替出现,排便前可有腹部绞痛,便后缓解。如癌肿位置较低或位于直肠,可有肛门坠痛、排便不畅或里急后重等直肠刺激症状。粪便常不成形,混有黏液、脓血,有时含血量较大常被误诊为痢疾、肠炎、痔出血等。

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

③扁平隆起伴溃疡型:亦有称之为Ⅲ型,大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷,此型少见,仅见于黏膜下癌。

贫血及慢性毒素吸收症状:癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血,血与粪便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血,毒素吸收及营养不良而出现贫血、消瘦、无力及体重减轻。晚期病人有水肿、肝大、腹水、低蛋白血症、恶病质等现象。如癌肿穿透胃、膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。

1.三级预防 大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略。

中、晚期大肠癌分型:中、晚期大肠癌分为以下4型。

肠梗阻和肠穿孔:因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所致。多表现为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀、便秘,但仍能进食,食后症状较重。经泻药、洗肠、中药等治疗后症状多能缓解。经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性。有些病人以急性肠梗阻的形式出现,在老年人的急性结肠梗阻中约半数以上由结肠癌所引起。当结肠发生完全性梗阻时,因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻。从盲肠至梗阻部位的结肠可以极度膨胀,肠腔内压不断增高,迅速发展为绞窄性肠梗阻,甚至肠坏死穿孔,引起继发性腹膜炎,有些患者既往症状不典型,很难在术前明确诊断。位于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。

早期大肠癌多数无明显症状,或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展,可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下:

结肠癌病人不一定具备上述典型症状,其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部,两半部无论从胚胎起源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同,故临床表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%~50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

1.肿瘤出血引起的症状

右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大,肠内容物呈液态,主要功能之一为吸收水分,癌肿多为肿块型或溃疡型,表面易出血、继发感染产生的毒素易被吸收。常见的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的表现,而出现肠梗阻的机会较少。

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

便血:肿瘤表面与正常黏膜不同,在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬,故便血最常见。因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。据相关报道,如直肠癌病人中88.5%有便血,左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状,故右半结肠癌出血量相对较少,又加血混于大便中后色泽改变,因此不易为病人察觉,大多为隐血阳性,只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。

左半结肠胚胎起源于后肠,肠腔较细,肠内容物呈固态,主要功能为贮存及排出粪便,癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄。常见的3种主要症状为排便习惯改变,血性便及肠梗阻。肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻,但多数为慢性不完全性梗阻,腹胀很明显,大便变细形似铅笔,症状进行性加重最终发展为完全性梗阻。当然,这种区分并非绝对,有时仅有1~2种临床表现。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜,而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

贫血:当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。一般来说,病期越晚,出现贫血的频率越高,贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L,最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现,如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状,故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。

2.体征 体格检查所见可因病程不同而异。早期病人可无阳性体征;病程较长者腹部可触及肿块,也可有消瘦、贫血、肠梗阻的体征。如患者间断出现腹部“气串样”肿块,同时伴有绞痛和肠鸣音亢进,应考虑到结肠癌引起成人肠套叠的可能性。如发现左锁骨上淋巴结肿大、肝大、腹水、黄疸或盆腔内肿块多属晚期表现。肝、肺、骨的转移局部均有压痛。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%~50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

2.肿瘤阻塞引起的症状 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时,可出现大便变形、变细,大便费力,不易一次排净,大便次数增加或里急后重的感觉,进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠,故阻塞症状往往较常见,发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时,印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层,肌层破坏失去蠕动能力,此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞,但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”,临床也可出现梗阻症状。

直肠指诊为不可忽略的检查方法,一般能了解距肛门8cm范围内有无息肉、肿块、溃疡。低位乙状结肠癌可经腹部、直肠双合诊触及。同时应注意盆腔内有无转移性肿块。女病人可行腹部、直肠、阴道三合诊。

粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济、简便、安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道,有梗阻者5年生存率为31%,而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时,肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻,1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁,约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。

结肠癌治疗的基本前提就是有一个全面的、正确的肿瘤诊断。肿瘤的诊断是在综合病史、体检、相关器械检查基础上得出的结论,一般术前诊断主要包括肿瘤情况和全身其他情况。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

3.其他原发灶引起的症状

1.肿瘤情况

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

黏液便:绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液,由其演变而来的大肠癌,常有大便黏液的症状。

肿瘤的定位诊断:即明确肿瘤存在的部位、了解肿瘤与相邻组织器官的关系、有否远处转移。

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

腹块:20%~30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一,有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身,常常是肿瘤合并感染,甚至穿孔引起的粘连团块,有时是由于肿瘤引起的肠套叠,后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低,因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中,63.9%在手术时发现还可作根治性切除,20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。

①肿瘤的解剖部位:临床上要明确肿瘤所在的解剖部位,我们可以通过下列各种定位诊断技术来确定:A.体检明确肿块部位,是一种简单有效的办法,但要注意部分游离度较大的横结肠和乙状结肠肿瘤可不在常规位置上,造成判断失误。B.B超、CT、MRI可以确定肿块存在与否以及肿块的部位,但有时肿瘤较小,上述检查无法判断。C.纤维结肠镜检查除了在直肠外,其他部位的定位功能是不可靠的,主要是由于肠镜和肠管之间的非直线关系造成的,肠管是可以被拉长或套叠,临床上经常可以看到肠镜定位与手术发现巨大的差异,造成手术困难。D.结肠肿瘤的最好定位诊断方法是钡灌肠检查,它可以给我们最直观、准确的肿瘤部位,同时还可以给我们肠管的长度、松紧度,帮助我们确定手术切口选择及切除肠段的范围。

2.危险因素及干预措施 大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果。

穿孔:当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎,其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差,癌细胞播散种植,日后局部复发多见,死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。

②肿瘤与周围组织结构的关系:除了明确肿瘤的解剖部位外,非常重要的是了解肿瘤与周围组织器官的关系,特别是与重要器官、大血管的关系,一般的结肠与周围组织的关系不太密切,只有肿瘤较大的时候方可侵犯其他器官,主要的有巨大回盲部肿瘤侵犯髂血管、输尿管;结肠肝区癌侵犯十二指肠和胰头;降乙结肠癌侵犯输尿管等。术前了解肿瘤与周围组织的关系对术前切除的判断、患者和家属的告知有确定价值。

环境因素:流行病学研究表明,大约有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现

③肿瘤的远处转移情况:对于恶性肿瘤来讲,除了原发肿瘤的情况非常重要外,转移灶的情况更重要,因为有了转移灶后,整个治疗计划将发生重大变化,因此术前仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对结肠癌来说,盆底种植转移、腹膜后淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位,应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查。

遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2~4倍,约10%~15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5~10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%~6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

局部浸润引起的症状:直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时),可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻,排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水,如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症,为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。

肿瘤的定性诊断:疾病的定性诊断是要求明确下列问题:①疾病是不是肿瘤;②是恶性肿瘤还是良性肿瘤;③是恶性肿瘤的哪一类,哪一型。前二者决定了是否要手术和手术的范围;而后者将决定手术的方式。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

血道播散引起的症状:大肠癌发生血道转移的情况常见,根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位,文献报道有8%~25%的病人在确定诊断时已有肝转移,而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%~30%发生肝转移。除此之外,肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移,最常见的部位为肝、肺、骨,分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%~8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显,却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。

虽然体检、B超、CT、MRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断,但结肠癌的定性诊断最后还是要靠组织病理学诊断。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

种植播散引起的临床表现:当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔,种植于腹膜面。膀胱-直肠凹为腹膜腔最低的部位,癌细胞易集积种植于此。直肠指检可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上,并形成一种植性转移灶。

应该注意的是,临床上基本可以确诊的恶性肿瘤,有时病理检查却不一定是恶性。有作者报道结直肠癌术前病理检查反复8次 (包括纤维结肠镜检查、乙状结肠镜检查、扩肛活检)方诊断的事例。此与组织活检部位、关检组织块大小有关。故当临床怀疑恶性肿瘤时一定要反复检查,千万不能随意放弃检查,耽误了疾病的诊治。在结肠癌的临床处理上,对术前病理有以下几点要求:对结肠癌和肯定可以保留肛门的结肠癌,目前的病理可以是不确定的,但是一定要有明确的病灶,且达到一定的大小;对于不能明确保留肛门的直肠癌,一定要有病理学诊断,才能手术。

其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高。

淋巴道转移的临床症状:左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时,淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移,亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时,如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移,肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。

肿瘤的定量诊断:肿瘤的定量诊断广义上可以分为2个方面:①肿瘤的大小。可有2种表示法:肿瘤最大垂直径表示法和肿瘤侵犯肠管周径表示法。前者多用于较大的肿瘤情况,一般用肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘,以厘米表示;后者多用于肿瘤中小、尚局限于肠管范围,临床上用肿瘤所占肠管的周径范围来表示,如1/2圈;②肿瘤的体积或重量,肿瘤的体积和重量在肠癌上应用较少,该方法多用于较大的实体肿瘤,如软组织肿瘤。

3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

5.临床特点

肿瘤的术前分期:结肠癌的术前分期和其他肿瘤一样,存在着分期的准确性问题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期,这个分期往往与术后分期有较大的差异。目前的研究已经显示,对于结肠癌的术前分期,临床指导意义不大,但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直肠癌,术前分期意义重大,可以指导新辅助放化疗。

1.大便潜血检查 此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

不同部位的大肠癌临床表现的差异:虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征,但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌,由于肠腔较宽、粪便稀,临床较少见到肠梗阻,便血也不多见,而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌,特别是乙状结肠癌,由于肠腔迂曲,且相对较窄,而此时粪便已成形,故较易引起肠梗阻,同时便血也较多见。若为直肠癌,还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。

2.全身非肿瘤疾病的诊断和处理 在处理肿瘤疾病时,对全身其他组织和器官的健康状况的了解和处理亦是制定治疗方案的重要依据。

2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)测定:最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想,除大肠癌以外,胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明,血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,而对估计预后,监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%。术前CEA增高者,根治术后应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留,有认为在表现复发症状前10周~13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者,如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好,反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

大肠癌发病的年龄分布特点:由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45~75岁,年龄每增加10岁,大肠癌的发病率增加一倍以上),因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示,20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右,较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见,一般只占2.2%~4.5%;30岁以下者更罕见,一般只占0.005%~2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右,30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前,青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升,这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972~1974年共有2312例新发病大肠癌患者,其中30岁以下者114例,占4.9%,全部病人的中位年龄为58岁。但1990~1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例,其中30岁以下者仅有51例,占0.8%,全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年,但随着大肠癌发病率的迅速上升,其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前,在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区,临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例,1972~1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%,但1990~1992年时已占32.9%,即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查,避免延误诊断和治疗。

机体状态的检查:肿瘤是一个随着年龄增加而增加的疾病,多数患者大于50岁。他们多数合并有一些慢性疾病,如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾系统疾病、糖尿病等。师英强报道1组高龄结肠癌病人,66%合并有各种类型慢性疾病。作者强调对任何肿瘤患者都要进行全面的身体检查,包括:常规的心电图、胸片、肝肾功能、血常规、出凝血功能、传染性疾病、糖尿病相关检查。对于有症状的或检查有提示的情况,要进行进一步的检查,如超声心动图、心功能、肺功能、脑电图、骨髓功能的检查。

3.其他血清相关抗原检查 血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查,其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

大肠癌发病部位的变化特点:在我国大肠癌低发区,直肠癌远比结肠癌多见,可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例,1976~1978年时右半结肠癌占23.5%,直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%,而直肠癌已减至26.9%。上海市1987~1989年男、女性结肠癌的发病率比1972~1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处,如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972~1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例,二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时,临床医师如考虑肿瘤,大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降,2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2 838例与1593例,二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时,就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时,必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。

糖尿病的检查:糖尿病与结肠癌的关系密切。普通60岁以上人群,糖尿病发病率为42.7%。由于糖尿病与结肠癌有相同的致病因素,如高蛋白、高脂肪、高热卡、低纤维素、少运动等,结肠癌患者合并糖尿病的情况明显高于普通人群。莫善兢对1993~1994年收治的结肠癌和胃癌研究显示:结肠癌的糖尿病检出率为17.6%,而胃癌的糖尿病检出率仅为6.3%(P<0.025),同时明显高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代谢紊乱,以及手术状态下的应激反应,可以使手术的吻合口愈合延缓、抗感染能力下降,增加手术后并发症。因此术前检测出糖尿病患者是非常重要的。多数医院采用糖尿病史和空腹血糖来检查糖尿病,但莫善兢研究提示:只有14.3%的患者可以通过糖尿病史来检出;37.1%的患者可以通过空腹血糖来检出;糖耐量实验是最可靠的检测方法,最好在有吻合的手术前,进行常规的糖耐量检查。在做糖耐量实验中,部分患者有以下1或2点异常虽然不能诊断为糖尿病,但也提示该患者有糖代谢异常,在手术应激情况下也需要注意检测或应用胰岛素控制血糖。

1.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。

另外,虽然在我国大肠癌低发地区,50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现,75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调,但随着大肠癌发病率的上升,对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。

①WHO糖尿病诊断标准:A.糖尿病代谢紊乱症状+随机血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

大肠癌的多原发特点:如前所述大肠腺瘤具多发倾向,因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向,临床医师应该引起足够的重视。

②空腹血糖≥6.1~<7.0mmol/L,或餐后2h血糖≥7.8至<11.0mmol/L为糖耐量减低。

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

近几年来,随着新技术的不断推广应用,在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及,腔内超声波、CT、磁共振成像以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用,使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点,尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外,粪便隐血试验及癌胚抗原或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。

③症状不典型者,需另一天再次证实。对于无症状的患者必须有2次血糖异常才能诊断。

2.影像学检查 影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

1.临床表现。

一、结肠癌食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

2.试验室及其他辅助检查。

菱粥:带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半糊状。再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。

计算机断层扫描成像:对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚、突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期。大肠癌CT表现为局部肠壁增厚,呈现肿块向腔内生长,或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则,与周围脏器间脂肪层消失,提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱,坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。

3.高危人群 临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断,而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括:

藕汁郁李仁蛋:郁李仁8克,鸡蛋1只,藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀,装入鸡蛋内,湿纸封口,蒸熟即可。每日2次,每次1剂,具有活血止血,凉血,大便有出血者可选用。

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

大肠腺瘤患者。

瞿麦根汤:鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净,加水适量煎成汤。每日1剂,具有清热利湿作用。

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。

茯苓蛋壳散:茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。

3.核素检查 核素用于大肠癌的诊断包括:

遗传性非息肉病性大肠癌患者及其家族成员。

桑椹猪肉汤:桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

溃疡性结肠炎患者。

荷蒂汤:鲜荷蒂5个,如无鲜荷蒂可用干者替代,冰糖少许。先将荷蒂洗净,剪碎、加适量水,煎者1小时后取汤,加冰糖后即成。每日3次,具有清热,凉血,止血,大便出血不止者可用此膳。

做体内定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,74~185MBq(2~5mci,74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像,癌肿部位有放射性积聚,但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA注入体内以检测病变部位。

Crohn病患者。

鱼腥草莲子汤:鱼腥草10克,莲子肉30克,以上药用水煎汤即成。每日2次,早晚服用,具有清热燥湿,泻火解毒,里急后重者宜用。

4.细胞及组织学诊断 大肠癌脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,如发现恶性细胞则有诊断意义,但不足以做最终诊断,最终诊断仍以组织病理学为准。

盆腔受过放射治疗者。

木瓜炖大肠:木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。

5.新观点、新概念 随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

有肠道症状的人群:由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人,因此在大肠癌日趋常见的情况下,临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心,轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查,发现8.6%的病人患大肠癌,25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中,大肠癌的检出率为0.2%~0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。

水蛭海藻散:水蛭15克,海藻30克。将水蛭和海藻干研细末,分成10包即成。每日2包,用黄酒冲服,此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。

测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例,61位突变者1例,1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→Asp突变。

大肠癌高发区的中、老年人:大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例,1992~1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下:35~40岁8.5,45~50岁21.2,55~60岁50.3,65~70岁111.2,75~80岁160.8。Parker等报道美国1991~1993年的调查资料,每诞生约17个婴儿,日后一生中就将有1人患大肠癌,即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667,女性为1/2000;40~59岁时男性为1/109,女性为1/143;60~79岁时男性为1/23,女性为1/31。以上两组资料均提示,40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升,年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下,临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时,均应警惕,应及早作有关检查。

菱薏藤汤:菱角10个,薏苡米12克,鲜紫苏12克。将紫苏撕成片,再与菱角、薏苡仁用水煎汤即成。每日3克,具有清热解毒,健脾渗湿。

粪便中检测突变ki-Ras基因,Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查,9例存在RaS基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

既往患过大肠癌者 2.5%~11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌。其发生率的高低与术后随访时间长短有关,时间愈长发生率也随之上升。

肉桂芝麻煲猪大肠:肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠胀,大便频者可选用。

本病应注意与下列疾病鉴别:

大肠癌患者的家庭成员 大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关,但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现:大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2~4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭,饮食习惯相同,但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案,一级亲属中有一人患大肠癌时,应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查,40岁起每3~5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌,或有人40岁以前患大肠癌时,则应更早开始上述检查,且应每2年做一次肠镜检查。

一日食谱举例

1.阑尾炎 盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块,且常发热,易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿,误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时,应以手术探查为宜。

除上述情况外,对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

早餐:小米粥,玉米面发糕,拌圆白菜。

2.消化道溃疡、胆囊炎 右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等,有时误诊为溃疡病、胆囊炎,但结合病史以及X线检查,诊断不难。

除早期大肠癌可起病隐匿,毫无症状外,进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。此时只要提高警惕,详细询问病史,认真体格检查,辅以实验室、内镜和X线等检查,作出正确诊断并不困难。

加餐:苹果1个。

3.结肠结核、痢疾 左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

一.病史

午餐:包子(鸡蛋50克,白菜100克,芹菜100克,面粉100克),汤(西红柿50克,黄瓜50克,淀粉10克)。

4.痔 内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

详细询问病史,常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者,均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌,对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者,本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者,均应定期随访和复查。

加餐:冲藕粉1小碗(藕粉30克,白糖10克),蔬菜饼干2片。

5.肛瘘 肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

二.体格检查

晚餐:大米粥50克,馒头,拌豆腐,蒸蒜拌茄泥。

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断,而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠,故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状,均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄,指套是否沾有血液,如触及肿块,应明确其部位、形态、病灶范围,基底部的活动及其二与邻近器官的关系。

加餐:甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克),蛋糕50克。

三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

全日烹调用油10克,盐6克。

如前所述,大肠癌发病率逐年上升,死亡率高,5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明,因此生存率的提高有赖于二级预防,即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义:一是早期发现,二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用,内镜病理组织取材活检变得十分简便易行,因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿,前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外,目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。

中医辨证治疗

通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检,因此,任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足,即使单纯从筛检效率考虑,初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果,例如在万余人的普查中,我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果,发现经初筛试验后,可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。

热毒壅盛型

作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异,而且必须是简单易行,经济实用。至今为止,已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断,但绝大多数难以符合上述要求,这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异,但它们并不特异,难以确立癌肿的诊断阈值,对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看,目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。

临床表现

便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便,但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C等)。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验,其突出优点是特异性强,不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法,但我们在应用中发现该法的特异性虽好,但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上,结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233例普查中,发现阳性患者934例,其中检出4例大肠癌,3例为早期癌。值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体,抗体标记无需纯化及复杂处理,操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀,在1~3min内便可出现稳定结果,因此十分适合普查。

腹部胀痛,大便次数增多,便里常常有脓血和粘液,胃纳不佳,苔黄腻,脉弦细。

值得注意的是,便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌,其中有2例早期癌,潜血试验为阴性,而潜血阳性患者中,有97%以上为非肿瘤性出血。此外,免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果,即所谓的“前带”现象。

食疗药膳

为克服潜血试验的不足,近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征,提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams'试验)。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良,使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%。我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams'试验并与SPA免疫潜血试验对照,结果表明,前者的阳性率为9.1%,病变检出率为12.7%,其中包括2例早期癌和28例腺瘤,对病变检出与SPA试验有明显互补作用。

1、山楂田七粥:山楂20克,田七5克,粳米60克,蜂蜜1匙,加清水适量,煮粥服用,每日2次。

寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一,最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变,但这一基因水平的研究成果应用于临床,为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验,优化普查方案,将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查,而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力,实验普查试验的综合和互补,从而提高大肠癌的筛检效果。

2、海参木耳猪肠汤:水发海参60克,木耳15克,猪大肠1段约50厘米,同加水煮烂,调味食用。

早期大肠癌症状不明显,可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展,症状逐渐明显,表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

3、香连炖猪大肠:木香10克,川连6克,猪大肠1段约30厘米,田七末5克,将木香、黄连研末和田七末一起装入猪大肠,两头扎紧,加水炖肠至烂,去药饮汤食猪大肠。

一.右半结肠癌

气滞血瘀型

突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便,便频、腹胀、肠梗阻等症,但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大,原发癌待发现时常已增大甚大,以溃疡肿块多见,许多患者可于右腹部扪及肿块,除非癌肿直接累及回盲瓣,一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少,多数出血是因癌肿坏死溃疡所致,因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血,患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见,常为隐痛,多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

临床表现

二.左半结肠癌

腹胀痛,腹部肿块坚硬,便下紫黑或脓血,或里急后重,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩。

突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小,原发癌多呈环状浸润生长,易致肠腔缩窄,故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多,肠蠕动亢进,故在便秘后又可出现腹泻,常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状,因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见,患者常就医较早,因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性,患者常有较长期的大便不畅,阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低,呕吐多不明显。

食疗药膳

三.直肠癌

1、猪血鲫鱼粥:生猪血200克,鲫鱼100克,大米100克。将鲫鱼除鳞,去肠杂及鳃,切成小块,和猪血,大米煮粥食用。每日1-2次。

突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低,粪块较硬,癌肿易受粪块摩擦而易引起出血,多为鲜红或暗红色,与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染,不断引起排便反射,易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄,早期表现为粪柱变形变细,晚期表现为不全梗阻症。

2、菱角苡仁三七猪瘦肉汤:菱角15枚,薏苡仁20克,三七米5克,猪瘦肉60克,加水煎煮至熟烂,调入食盐适量服用。

四.肿瘤浸润及转移症

肝胃阴虚型

局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式,癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征,如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛,肛门失禁等。由于癌细胞的种植脱落,直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物,播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散,以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后,可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移,引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散,在会阴部出现无数弥漫性小结节,女性患者,肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大肠癌亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。

临床表现

五.与大肠癌相关的大肠恶性肿瘤

腹部痛隐隐,可触及肿块,大便干结如粒状或形小而扁,口苦口干,纳呆或有呕吐,舌质红,脉细数。

大肠平滑肌肉瘤:常无特异性临床表现,早期仅出现一般的消化系统症状,如腹部不适、腹痛等,当肿瘤侵犯黏膜层时可出现血便或黏液血便,当肿瘤生长过大时可出现排便困难或肠道梗阻。

食疔药膳

大肠腺瘤:与大肠癌关系密切,目前研究认为至少80%的大肠癌由大肠腺瘤演变而来,历时大约5年以上,平均10~15年。

1、木耳金针乌鸡饮:木耳15克,金针菜30克,乌鸡1只去毛及内脏。先将乌鸡炖1小时,再放入木耳,金针草炖至各物熟烂,和盐调味食用佐膳。

大肠类癌:本病是一种少见的低度恶性肿瘤,多呈局部性浸润性生长而少有转移。

2、仙人粥:生何首乌60克,粳米100克,红枣6枚,红糖适量。将何首乌煎取浓汁,去渣,药汁与粳米红枣同入砂锅内煮粥,粥将成时,放入红糖调味,再煮片刻便可食用。

大肠恶性淋巴瘤包括原发于肠道的结外型淋巴瘤及其他部位的恶性淋巴瘤在病程中累及胃肠道的继发性病变,原发者起病隐匿,早期缺乏特异性,常因延误诊治而预后不良。

3、双参猪髓汤:党参30克,海参约200克,海带50克,猪脊骨连髓带肉500克,加水适量,武火煮沸,文火再煮3小时,和盐调味,去党参渣药包,饮汤食肉佐膳。

1.膳食原则

二、结肠癌吃哪些对身体好?

结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻,消化能力弱,故应予以易于消化吸收的食物。

1、应注意多吃富含膳食纤维的蔬菜水果,如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及萝卜等绿叶蔬菜、以及水果等,以保持大便通畅,减少粪便中致癌物与结肠黏膜的接触时间。

结直肠癌病人多有便中带血,晚期病人常大量便血,故应少服或不服刺激性和辛辣的食物。

2、结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,

病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液,故宜多饮水或汤液,主食可以粥、面条等半流滇饮食为主。

3、多吃含新鲜的蔬菜和水果。

病人多有食欲不振、恶心,甚至呕吐等症状,故宜摄取清淡饮食,切忌油腻。

三、结肠癌最好不要吃哪些食物?

结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热,大量营养物质和水分丢失,身体消瘦,体重减轻,气血两亏,宜服富有营养的滋补流汁药膳。

1、减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入。可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用,以减少结肠癌发病的潜在危险。

肠癌术后,有的患者常感觉胃口不好或腹胀等肠胃不适,术后喝酸奶可缓解上述不适。因为肠癌术后,肠道有益菌群平衡被打破,而适量饮用酸奶,可帮助肠道菌群恢复正常。

2、忌食生冷辛辣等刺激性食物。

对于结肠造口的人,啤酒会产生稀便,而汽水会增加气体的排出,应多注意。

3、忌烟酒。

另外尚可服用:

预后

蘑菇粥:鲜蘑菇30g,红糯米30g,加盐油味精适量。空腹顿服。具有健中和胃的功效,用于大肠癌的预防和早期直肠癌的辅助治疗或手术后的康复治疗。

我国结肠癌粗病死率为4.01/10万(男性4.35/10万,女性3.65/10万),结肠癌病死率性别比例为1.35∶1,男性高于女性。早期结肠癌病人术后的5年生存率为95%~100%,多数学者认为只要治疗措施正确,5年生存率达到100%是可能的。周锡庚报告62例早期结肠癌、黏膜癌,5年、10年生存率均为100%;黏膜下层癌5年生存率100%,10年生存率为96.6%。结肠癌的死亡原因主要为:①肿瘤对机体组织、器官的破坏;②营养消耗致多脏器功能衰竭;③肠梗阻;④肠道穿孔、出血、感染;⑤医源性死亡;⑥肿瘤压迫双侧输尿管,因尿路梗阻,尿毒症而死亡。在决定结肠癌疗效的众多因素中,肿瘤的病理分期是最重要的因素。此外,肿瘤的病理类型,患者的年龄、性别,病程,肿瘤的部位、大小,转移与浸润的程度,手术治疗方式,术后辅助治疗,病人的全身状况,术后并发症出现的大小及多少等对预后均有不同程度的影响。上海医科大学肿瘤医院1385例结肠癌的5年、10年生存率分别为48.9%和43.6%,其中1061例直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2%及40.3%,324例结肠癌术后5年、10年生存率分别为54.6%及53.9%。综合目前国内报道结肠癌根治术后患者的5年生存率为67%~84%。日本资料表明,20世纪90年代以后Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值已达到1.2∶1,国内20世纪80年代的资料显示仅为0.76∶1。天津医科大学肿瘤医院1990~2000年1675例结肠癌Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期的比值为0.957,较80年代有明显提高,但是与国外仍有差距。对于女性以及没有疼痛症状的病人,生存期有延长的趋势。局部再次出现复发的几率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。结肠癌肝转移可以手术切除的病人,术后2年、3年及5年生存率均较以前有明显提高。而影响其预后的主要因素有以下几方面:①原发癌病理分期;②肝转移病灶的范围;③肝转移伴肝外转移者;④肝转移癌的数目;⑤肝切缘距肿瘤边缘的距离;⑥原发癌切除后无瘤间隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。过去一般认为,同时多发结肠癌的预后较单发结肠癌差,但近期国内外很多报道说明如能及时发现,并行根治性切除的同时多原发结肠癌,其预后仍较好。异时性多原发结肠癌如能及时发现,并得到根治性切除者,预后不比单发癌差甚至优于单发癌者。由于防癌知识的普及,现代检测手段及治疗方法的不断改进,结肠癌的治愈率已有所提高。

箬竹叶绿豆粽:新鲜箬竹叶1㎏,绿豆500g,糯米2㎏。箬竹叶洗净滤干,绿豆冷水浸泡半小时,与糯米一起洗净利滤干,捶匀。用箬竹叶4张,绿豆糯米30~40g,包成三角粽或四角粽,用线扎牢。然后,将粽子放于锅内,冷水浸没,用旺火煮3~4小时,直到汤变浓,糯米绿豆均熟为止。每天二次,每次喝粽汤1小碗,吃粽子2只。具有解毒化积之功效,主治直肠癌。

影响结肠癌的预后因素可以概括为临床因素和生物学因素。

大肠癌的病人,由于肿瘤的位置较低,部分不能保留肛门,需要进行造口,建立人工肛门。术后,家属应帮助护士对病人的情况作观察和护理。如观察术后伤口有无出血、保持敷料的清洁和干燥。要观察肠道功能的恢复,何时腹胀消失、造口引流出液体的性质。还要帮助病人护理瘘口,如术后3日起,用温水或生理盐水冲洗瘘口,进食要定时定量,以帮助控制肠道的活动规律;除冲洗外,每日一次,用手指扩肛。造口周围的皮肤要保持干燥,应帮助病人使用保护剂,如锌氧油。

1.临床因素

当手术切口缝线已拆除,切口完全愈合后,即可以洗澡,盆浴或淋浴都可选择。衣着柔软、宽松、有弹性,质地以棉麻等天然织物较好,腰带不宜束得太紧。

年龄:一般认为年龄小的结肠癌患者预后差,尤其是30岁以下的青年患者为著。具体分析表明青年人临床症状不明显,确诊时绝大多数为Ⅲ、Ⅳ期病例,手术根治的几率相对较低。国内资料显示,无淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率与中老年组相似,生存率均在80%~85%之间;但在淋巴结有转移的Ⅲ、Ⅳ期病人,青年组的5年生存率18%~28%,老年组可达45%~65%。由于青年人结肠癌病期晚,其黏液癌和分化差的癌占的比例较大,淋巴结转移和邻近脏器的侵犯者居多,增加了治疗难度,虽应用综合治疗手段,总的5年生存率仍较低。30岁以下组中预后最差的低分化腺癌和黏液细胞癌分别占27%和43.5%,而30岁以上组中两者仅占6.3%和5.5%。由于黏液腺癌恶性程度高,因此向腔内发展前就已存在向肠壁和远处的浸润转移。但对于那些病期较早的黏液腺癌,Ⅰ、Ⅱ期、无淋巴结转移及局部广泛浸润者,与其他分化较好的癌预后相比无显著差异。国内浙江大学肿瘤研究所30岁以下患者5年生存率为31.9%,65岁以上者为69%。即便是同一分期的病变,年轻患者的预后也比老年患者差。对于青年期结肠癌若能在Ⅰ、Ⅱ期诊断和手术,其预后仍然较好,若已有淋巴结转移者预后较差,故青年期的结肠癌早期诊断尤其重要。国内青年期结肠癌的5年生存率比国外高,国内5年生存率为30%~65%,而国外仅为16.7%~67.8%。但应注意,40岁以后结肠癌的发病率有逐渐上升的趋势。

适度的运动,如散步、做广播操、打太极拳等可促进体力的恢复,也可促进新陈代谢和增加免疫力。每天都要运动,以保持健康的身体,有造口者也不例外。根据术前的爱好与身体的耐受力选择一些力所能及的运动,但剧烈的运动,如打拳、举重则要避免。每天的活动量应根据自身的承受能力进行计划和调整,如计划每天散步2次,每次10~15分钟,待适应后逐渐增加。身体不适时应相对减少,不可操之过急。当病人的体力已恢复,便可以恢复以前的工作,但需避免重体力劳动。

性别:一般认为,男女由于解剖生理差异,预后有所不同,男性预后较女性差。浙江大学肿瘤研究所743例结肠癌多因素分析显示,65岁以上组女性5年生存率明显优于男性(69%,60%,P<0.01)。这一现象在直肠癌中表现更加明显。结肠癌病例中,女性患者的10年生存率略高于男性。

无论在术前还是术后,观察排便的改变对结肠癌病人都是非常重要的。首先要养成良好的排便习惯,即每天定时排便,不要待大便过于干硬,大便干硬会使排便不畅而肠内积存过多毒素,同时也会影响到术后伤口的恢复。对自己大便的颜色也应经常观察,如有血便或是黏液便应密切注意,有腹痛、腹胀、排便停止等异常情况应及时就医检查。

发病部位:结肠癌的发病部位也影响预后,一般认为距肛门愈远,预后愈好。结、直肠癌的中位生存时间分别为80.19±1.87个月和72±6.48个月,前者的5年和10年生存率均高于后者15个百分点。在有淋巴结转移的Dukes C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。

一旦有复发的情况也不必太过紧张,如一般情况好,无腹水、无远处转移,影像学检查技术提示为局限性病灶,则可以通过再次手术进行治疗,再次手术切除机会较多。虽能用再次手术切除方法治疗,但还是要密切监测以免错过了再手术时机。因此术后定期检查间隔时间4~6个月,至少在2年内做密切随访,此后间隔时间可适当延长。

病程:患者的症状主要根据其本人的主述,缺乏客观指标。一般认为无症状患者的预后显著优于有症状者。出现临床症状后病程的长短亦与预后有一定关系,病程愈长,病灶发展愈严重,预后愈差。多数是由于误诊造成病程的延长,给肿瘤生长造成了时间上的条件,加之肿瘤细胞倍增时间短,造成病情发展迅速,使大部分结肠癌失去了最佳治疗时机。患者症状期不足30天、1~3个月、3~6个月、6~12个月以及1年以上者的10年生存率,分别为56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%。在有症状的患者中,仅表现为出血者术后生存率要高于出现其他症状的患者。当结肠癌患者出现梗阻和穿孔的时候,其预后要比没有出现梗阻穿孔的患者差。结肠癌患者病期晚则预后差,周围神经受侵犯、直肠周周脂肪组织的浸润以及血管内肿瘤栓塞等均为预后不良的因素。

1.一级预防

肿瘤的直径:肿瘤直径越大,预后越差。有资料显示肿瘤直径小于4cm、4~8cm及大于8cm的3组间预后具有显著的差异。同样,全周环状生长及在肠腔内形成狭窄出现不同程度肠梗阻者,其淋巴及血行转移的机会明显增加,以及肿瘤的浸润固定均可影响预后。青年人结肠癌侵犯周径超过1/2周者明显多于中老年人,大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜,因此预后相对较差。

调整饮食习惯和生活方式:由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素,饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系。因此,在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类粗制的碳水化合物比例,减少脂肪及动物蛋白及精制碳水化物的比例,增加大便量和肠道排泄速度,这样,一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度,也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质,另一方面,因大便量增加,加快了排泄速度,使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短,可减少结肠癌的发病率。

围术期输血:一般认为输血可以降低患者的免疫力、增加术后感染性并发症的发生率。天津肿瘤医院1组结肠癌资料的单因素分析显示,围术期未输血和输血400ml及输血>800ml组间患者生存率的差异有统计学意义。围术期输血,可能会增加术后复发的危险,其原因可能是输血有抑制免疫的作用。输血对于局部复发的影响要比对远处转移的影响大。

此外,有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌和胃癌的重要病因,也可能是结肠癌的致病因素之一,为了减少体内亚硝胺的产生,应该①食用富含维生素C的食物,以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。②增加维生素E摄入。③正确贮存蔬菜,减少亚硝酸盐生成途径。④尽可能食用新鲜的肉类。

肿瘤的病理类型:有人将结肠癌组织类型分为3大组:高分化组(高分化腺癌和乳头状腺癌)、中分化组(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化组(印戒细胞癌和未分化癌),其5年生存率分别为70.3%、49.6%和26.6%,差异具有统计学意义。天津肿瘤医院1组1675例结肠癌病例的单因素分析证实,肿瘤的病理类型是影响患者预后的极显著因素。多因素分析证实,病理类型是直肠癌患者预后的独立影响因素。一般认为黏液癌和低分化癌多呈浸润性生长,以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙,具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力,容易发生远处转移,预后差。但对于那些病期较早的黏液腺癌,即Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移者,与分化较好癌的预后无显著差异,5年生存率可达80%以上。老年人结肠癌的组织类型中,由于肿瘤细胞的倍增时间较长,肿瘤生长速度较缓慢,发生侵及血管、神经、淋巴管的几率较低,是其预后较好的主要原因。

总之,尽管结肠癌的确切病因不十分明了,但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系,应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主,多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成,增加大便量,加速粪便的排泄,在结肠癌的预防上有重要的价值。

肿瘤的病理分期:在众多因素中,肿瘤的病理分期是影响患者生存的最主要因素。淋巴结转移是1个重要的预后因素。有些学者认为,受侵淋巴结的位置对预后的影响要比受侵淋巴结的数量大许多。但这并不意味着远处淋巴结转移对预后不起作用。

减少、消除大肠癌的致病因素,抑制正常细胞的癌变过程。

肿瘤的根治程度:单因素及多因素分析均显示肿瘤的根治程度是影响患者预后的非常显著的独立因素。从对直肠癌病例的分析中发现,在手术过程中应该尽力避免R1术争取达到R0。必要时可以采取联合脏器切除,以求达到R0要求。天津肿瘤医院1组结肠癌资料结果显示,通过联合脏器切除,患者的疗效远优于R1和R2术。Galandiuk等对结肠癌行根治术后复发的方式进行了总结,发现直肠癌的局部复发率要高于结肠癌,这在一定程度上与在盆腔的狭小空间内行广泛切除较困难有关。

饮食调整

2.生物学因素

虽然大肠癌有一定的遗传倾向,但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素,特别是饮食因素密切相关,对饮食干预,可以降低大肠癌的发病率。

癌胚抗原:结肠癌患者术前CEA水平随肿瘤的临床分期而升高,术前CEA值是影响患者预后的独立因素。术后CEA水平再度升高者,肿瘤复发的危险极高,依据CEA引导2次探查手术时,95%的病例可以发现复发病灶。

①能量摄入 能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明,总的能量摄入与大肠癌危险性有关系,无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物。减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。

DNA异倍体:结肠癌标本中DNA异倍体的含量与肿瘤的分化程度及临床病理分期呈负相关。肿瘤分化越差,分期越高,异倍体含量越高。异倍体患者的5年生存率仅为19%。

②脂肪与红肉 大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关,有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%。而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素。减少食物中脂肪的含量,特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类,有助于避免大肠癌的发生。

其他生物学因素: YKL-40是18醣基水解酶家族成员之一。属于生长因子,能刺激内皮细胞的迁徙,YKL-40同时也在炎症及结缔组织退化过程中发挥作用。研究发现,患者血清中YKL-40的水平升高预示着患者愈后不良。多因素分析显示,YKL-40升高是影响结肠癌患者预后的独立因素。因此,YKL-40可以作为监测患者术后复发转移的重要指标之一。

③水果、蔬菜和膳食纤维 纤维素能增加粪便量,稀释结肠内的致癌剂,吸附胆汁酸盐,从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食,应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素,合理饮食,减少大肠癌的发生。

P-糖蛋白(P-glycoprotein,Pgp)阳性患者手术后生存率高于Pgp阴性者。另外,肿瘤组织内精胺水平影响肿瘤的生物学行为,也是结肠癌患者的预后影响因素。

④维生素与微量元素 有研究表明,补充维生素A、C、E能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常,但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌。微量元素与大肠癌的关系,目前研究还不甚详细。叶酸能减少大肠癌的发病,但具体机制不清楚。

进展期结肠癌患者血浆中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平显著增高,可以作为预后预测指标。VEGF高的病例需要包括化疗和生物治疗在内的进一步辅助治疗。肿瘤内微血管密度(intratumoral microvessel density)与显著的淋巴细胞浸润有高度的相关性,因此可以间接作为结肠癌的预后指标。

⑤膳食抗致癌原 膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄、草莓、苹果中含有的植物酚以及胡萝卜、薯蓣类,西瓜中含有的胡萝卜素,都被认为是能够抑制突变,具有抗癌作用。尤其是大蒜,有研究表明,大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。

多原发结肠癌进展较缓慢,无论同时癌或异时癌,预后均较好。总的说来,同时癌的5年生存率与单发结肠癌相仿,而异时癌5年生存率则好于单发结肠癌。国内报道同时癌术后5年生存率为35.7%~70%,异时癌术后5年生存率为84.6%~93%。异时癌的预后好于同时癌,第1癌和第2癌的时间间隔越长则预后越好。而同时癌患者预后不良的主要原因是部分患者发现时已属晚期。所以,提高同时癌的早期诊断率,并对异时癌尽量争取再行根治性手术,是改善多原发结肠癌预后的行之有效的途径。

改变生活习惯

结肠癌是世界死因顺位中列第3位的肿瘤,尽管结肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期结肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,结肠癌预防的意义愈显重要。

① 肥胖与运动 肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素,体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出,从而达到预防大肠癌的作用。

根据癌变过程的多阶段理论。结肠癌的发生也经过启动(initiation)、促癌(promotion)和进展(progression)3个阶段。在形态上则表现为正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌变→浸润转移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌变为模型,结肠癌的自然史可长达10~35年。这就为结肠癌的预防提供了极有利的机会。根据结肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我国制定出以下预防策略。

② 吸烟 吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定,但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,目前研究认为,吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素,但需要经过大约40年的时间才能发生作用。

1.一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。这些措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌前病变。

③ 饮酒 酒精的摄入量与大肠癌的有关系,酒精也是大肠腺瘤的危险因素,但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。

饮食干预:英国学者Burkitt早就指出结肠癌是一种“现代病”,与现代生活方式和饮食类型有关。大量流行病学研究,特别是移民流行病学研究显示,结肠癌的发病与能量摄入过多、肥胖、过多饱和脂肪酸摄入、体力活动减少,膳食纤维和微营养素(维生素A、E、C,微量元素硒和钙)摄入不足有关。

④ 生殖因素 激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生,美国研究表明,单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性,有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。

在饮食干预方面,对膳食纤维的研究最多。早在20世纪六、七十年代Burkitt发现结肠癌在非洲黑人中十分罕见,而非洲原著民的饮食中含有大量食物纤维,于是他提出高纤维饮食是结肠癌保护因子的假设。其后大量研究认为膳食纤维可以稀释或吸收粪便中的致癌物,加快食物残渣在肠道的通过时问,从而减少了肠黏膜对食物中致癌物的暴露。同时膳食纤维还可通过改变胆酸的代谢,降低结肠的pH值,并增加短链脂肪酸的产生,从而起到对结肠癌的保护作用。

药物

早期的观察性流行病学研究和病例对照研究均显示,随着摄入量的增加,膳食纤维对结肠癌的保护作用也相应增强。如Howe汇集了总数为5287例患者和10470名对照的13个病例对照研究的资料,发现其中12个研究均支持膳食纤维摄入与结肠癌发病的负相关;同时还发现经调整混杂因素后维生素C和β胡萝卜素的摄入与结肠癌发病只有很小的负相关性。

许多流行病学研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,大肠癌发病率降低。每月服用10~15次小剂量阿司匹林,可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法,并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。

鉴于前瞻性临床干预试验中,如以结肠癌的发生作为“终点指标”(end-point)则需长期随访才能得出明确结论,故有人主张用癌前病变-腺瘤的发生作为结肠癌危险度的评价指标,而近年来更提倡用一些“中间指标”(intermediate markers)来评价干预的效果,以期大大缩短干预试验所需的时间。

治疗癌前病变

最常用的中期指标为直肠黏膜隐窝氚标记胸腺嘧啶核苷掺入指数,该指数反映了细胞的增殖状态,研究证实LI与结肠癌危险性相关,已广泛用于饮食干预试验的评价。近年来又建立了检测溴化脱氧尿嘧啶核苷掺入率和增殖细胞核抗原的免疫组化试验,这些试验无需用放射性核素同样可反映细胞的增殖状况。其他一些用于评价的中间指标包括镜检发现异常隐窝和微腺瘤以及蛋白激酶C和鸟氨酸脱羧酶活性等。

大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者,大肠癌发病率明显增加,通过普查与随访,尽早切除腺瘤,治疗结肠炎,可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者,通过遗传学检查,筛查处高危人群,进行结肠镜检查,是大肠癌预防工作的重要方面。

如Alberts等对1组17名结肠癌手术后无瘤患者在饮食中添加13.5g/d麦麸纤维,以直肠隐窝LI为指标,观察到LI高的8例中有6例LI明显下降,全组总下降率为22%(P<0.001);Reddy等发现添加10g/d麦麸或纤维素可有效降低粪便的致突变活性和次级胆酸浓度,而燕麦麦麸则无此作用。Decosse等在对58例FAP患者做的1项为期4年的随机对照饮食干预试验中,发现高纤维(>11g/d麦麸)可减少腺瘤的复发,而维生素C和维生素E则无此作用。

积极治疗癌前病变:

但是近年来完成的大样本前瞻性试验未能证实膳食纤维的保护作用。Schatzkin等报道,对2079名有结肠癌病史的患者随机分成2组,一组予以饮食咨询并接受低脂高纤维膳食,另一组保持常规饮食也不予以咨询,1~4年后结肠镜发现2组患者的结肠腺癌复发率无差异。Albert等近期在美国Arizona完成的1项随机对照研究显示,1429名有大肠腺瘤史的患者分别给予低纤维(添加2.0g麦麸/d)和高纤维(添加13.5g麦麸/d)饮食,而2组患者的大肠腺瘤复发率相同。Fuchs和Giovannucci等所作的1项大样本前瞻性队列研究也支持以上结果。这是1项从1976年开始的对美国121700名注册护士所做的健康调查。从1980年起以调查表形式,调查每名妇女的饮食情况,对其中88757名符合研究标准的对象,随访至1996年。16年中这组研究对象中共发生结肠癌787例,对27530人做结肠镜检查,发现大肠腺瘤1012例。对以上资料进行分析,经调整年龄、总能量摄入和其他已知危险因子后,发现膳食纤维摄入与患结肠癌的危险性无相关性,纤维摄入最高和最低20%分位相比,结肠癌相对危险度为0.95(95%CI:0.73~1.25),同样也未发现膳食纤维的摄入量与结肠癌的发生有相关性。

①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系,Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤,其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌,全过程一般需数年,缓慢者约需10年,快速者2年以内即可癌变。腺癌内一旦发生癌灶,在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状,甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后,可在1年内形成溃疡型癌。

英国牛津的Cochrane中心,收集了到2001年10月为止所有用膳食纤维作干预的随机对照研究,用系统检查(systemic review)和meta分析法评价了膳食纤维对降低大肠腺瘤的发生和复发,以及对结肠癌发生的保护作用。符合分析标准的临床试验共5项,包括4349名研究对象,分析发现用饮食添加麦麸或高纤维综合饮食干预2~4年,干预组与对照组结直肠腺瘤发生的相对危险度为1.04(95%CI:0.95~1.13),危险度差异为0.01(95%CI:0.02~0.04)。作者的结论是“到目前为止的随机对照临床试验,尚无足够证据支持增加膳食纤维的摄入,在2~4年中可减少结直肠腺瘤的发生或复发。

大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施。因此,一旦发生大肠腺瘤应尽早切除,目前随着内镜治疗技术的发展,不断提高和普及,大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术,可经内镜完整地摘除,病人痛苦小,并发症少,费用较低,可同时对多枚息肉切除,并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%,尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此,主张术后至少在4年内,每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次,为防止切除不完全,首次检查应在术后6~12周进行。据统计、再发与年龄、腺瘤大小、部位似乎无明显关系,若经局部切除之腺瘤已有癌变者,则发生大肠癌的可能性为16%~20%,有人报道,应视为高发人群随诊检查。

由于饮食中各营养素之间的相互作用十分复杂,饮食的类型比具体成分更为重要,而饮食干预往往并非因单一因素的添加所能奏效的。加之,肿瘤的发生发展是一个漫长的过程,饮食干预也是一项行为学干预,膳食纤维及其他膳食成分的保护作用需要用更科学、更严格的设计和长期的前瞻性研究来验证。

②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病,其病因尚不十分清楚,但可能与免疫因素有密切关系,主要病变在结肠,以非特异性炎症为特征,伴有增生性息肉形成,病情反复发作,迁延不愈,研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人,癌变的发生率约5%,但若病程超过10年、癌变的发生率则高达20%,因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施。有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。

化学预防(chemoprevention):化学预防是近些年提出的肿瘤控制的新概念,是指用1种或多种天然或合成的化学制剂即化学预防剂(chemopreventive agent,CPA)防止肿瘤的发生。从广义上说饮食干预也是一种化学预防,因其通过改变饮食习惯实现,故也可看作是一种行为学的干预。化学预防剂可通过抑制和阻断致癌剂的形成、吸收和作用来预防肿瘤的发生及阻抑其发展。

③大肠慢性炎症:血吸虫病、阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群,有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中,合并血吸虫病的合并率是10.8%,1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查,其患病率为44.19/10万,远比非流行区高。但癌变机制不十分清楚,但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此,对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗,以防大肠癌的发生,血吸虫病的详细治疗措施见有关章节。

根据Vogelstein的结肠癌癌变模型,结肠癌从正常黏膜,经一系列的分子生物学事件,以腺瘤为中间阶段,最终恶变而完成,而化学预防剂可在不同阶段阻遏或逆转腺瘤的发生或抑制其进展为恶性病变。

2.二级预防 大肠癌的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法,但多数病例的诊断仍嫌偏晚,早期诊断率不高,等到发现已经扩散到肠道外,如果肿瘤已侵犯淋巴结,5年生存率减至25%,如果已有内脏转移,如肝、肺,5年生存率只有5%,相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。

①阿司匹林和其他非类固醇抗炎药:阿司匹林与其他非类固醇抗炎药(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最广泛的结肠癌化学预防剂,其主要机制是通过不可逆的乙酰化和竞争性抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2(COX-1和COX-2),从而阻断前列腺素的合成,促进肿瘤细胞凋亡,并抑制肿瘤血管形成。Thun等1991年报道,对662424人在1982~1989年间服用阿司匹林的情况做调查,不经常服用者相对于不用者,其死于结肠癌的危险性男性为0.77,女性为0.73,而经常服用者男女性死于结肠癌的危险性则分别进一步降低至0.60和0.58。在1项对47900名医护人员为期2年的随访调查发现,如根据单次调查确定的经常服用阿司匹林者,结肠癌的相对危险性为0.68,而根据3次以上调查确定的“经常服用者”,其相对危险性进一步降低为0.35。在Giovannucci等的护士健康调查也发现89446名女护士中经常服阿司匹林者结肠癌的危险性为0.62,而服用20年以上者危险性进一步降为0.56。

大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块。当出现上述情况时,应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查,二是大便潜血试验,三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行,检查深度可达12.5~15cm,对直肠癌早期诊断有重要的价值。

但阿司匹林预防结肠癌发生的作用未能被随机对照临床试验所证明。在1项对22071男性医务人员所做的用阿司匹林预防冠心病的试验中,同时分析了阿司匹林与结肠癌的关系,资料显示试验组和对照组在结肠癌、结肠息肉或原位癌发生方面无明显差异,据分析这可能与阿司匹林剂量低,连续服用时间短或随访时间不够有关。

大肠癌一经确诊后,应及时彻底治疗。目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结。其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌,最常用的药物为5-FU,每月1~2次,每次250~500mg,静脉缓慢注射,无毒副反应者可持续6个月~1年,也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。

关于非阿司匹林NSAID类对结肠癌保护作用的报道较少,最近有1项大样本的回顾调查发现,104217名65岁以上老人,从医疗救助处方服用非阿司匹林类NSAID的资料分析,其患结肠癌的相对危险度为0.61,当然,其作用还应由设计严密的前瞻性研究来证实。

1.粪便隐血试验 粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。由于大肠癌常因粘膜糜烂溃疡而呈现不同程度的出血,因此可利用简便易行的便潜血试验监测大肠癌。早期的便潜血试验为化学呈色方法,常用试剂为联苯胺或愈创木脂等,近年来逐渐被特异性更强的免疫潜血试剂所取代。但由于便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血,故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。但少数早期癌亦可呈假阴性结果而致漏诊。据统计,大肠癌患者中50%~60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法,任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法,粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者,为进一步检查提供高危靶人群,因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌,阳性者再进一步做纤维结肠镜检查,结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出,但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊,在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%~75%呈阴性,检出的大肠癌中大便隐血试验38%~50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时,有2%的人隐血阳性,阳性者中进一步肠镜等检查,其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见,临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查,却忽视了肠镜检查的必要,因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示,采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%~43%。

②叶酸:叶酸是饮食中的微量营养素,在蔬菜和水果中含量丰富,流行病学研究发现高叶酸摄入的人群结肠癌发病率低,而叶酸摄入减少(往往见于大量饮酒者)则增加患结肠癌和大肠腺瘤的危险。研究显示含大量叶酸的饮食对结肠癌的发生有一定的保护作用(男性RR=0.78,女性RR=0.91),而将叶酸添加到饮食中效果更为明显(男性RR=0.63,女性RR=0.66)。在Giovannucci的护士健康调查中妇女每天摄入400µg以上叶酸,对结肠癌的保护作用十分明显,但该保护作用要在使用15年后才能显现,提示叶酸是在结肠癌变的早期发挥作用。

大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛,直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别,包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等,良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异,与肠道多种疾病临床表现相重叠,故在临床诊断中多采取主动性诊断方式,排除诊断法少用,对于可疑患者,详细询问病史后仔细检查,配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别,包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。此外,还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

③钙:在人体所作的病例对照和队列研究多数显示高钙饮食与钙添加剂的应用与结肠癌和大肠腺瘤的发生呈负相关,但只有部分结果有统计学意义。主要原因可能是对钙摄入量估量不精确,或与其他饮食因素有混杂作用有关。近年Baron等报道,930例有大肠腺瘤史的患者随机分成服用钙添加剂(3g/d碳酸钙,含1.2g成分钙)或安慰剂2组。研究开始后1年和4年分别做结肠镜检查,服钙片组腺瘤发生率有一定的下降,与安慰剂组差异显著,而且,钙添加剂的保护作用在服药后1年即可观察到。

1.细菌性痢疾 主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾,可有急性发作,除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征,大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外,黏膜呈颗粒状,可有瘢痕和息肉,取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高,应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。

④雌激素:近20年来美国男性结肠癌死亡率呈下降趋势,而女性更为明显,一种解释是女性在更年期后广泛应用激素替代疗法。雌激素预防结肠癌的机制可能与减少次级胆酸产生,降低胰岛素生长因子-1(insulin growth factor-1),或直接作用于肠黏膜上皮有关。

2.阿米巴痢疾 病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重,大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血,结肠常粗厚可触,左右两下腹及上腹部常有压痛,易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭,粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡,从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。

Calle等报道,应用激素替代疗法的妇女结肠癌死亡率明显下降,而连续应用11年以上者更为显著。在护士健康研究中也发现类似的结果,但在停药后5年激素的保护作用消失。近年来发表的2项meta分析的结果也显示激素替代疗法可使患结肠癌的危险度总体下降20%。以上观察提示雌激素的保护作用可能发生在结肠癌变后期。

3.痔疮 临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例,误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够,又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血,呈鲜红色,不与大便相混,随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状,直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。

⑤维生素和抗氧化剂:多年来一直认为蔬菜和水果中的维生素和抗氧化剂可降低结肠癌的发生率,但是多项前瞻性研究并不支持这一假设。如护士健康研究,医生健康研究等均未发现在饮食中添加β胡萝卜素,维生素A、B、D或E对结肠癌变的保护作用。

4.肠结核 肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核,多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核,钡剂在病变肠段可见激惹征象,充盈不佳,而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好,称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱,肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形,可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱,肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查,从病变部位作活检可获进一步确诊。

在一项随机对照研究中,864名有大肠腺瘤史患者分别予以安慰剂,β胡萝卜素,维生素C和维生素E以及β胡萝卜素和维生素C、E合用。1年及4年后做结肠镜检查,未发现4组对象在腺瘤发生方面有差异。

5.血吸虫病 血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠,虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死,当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡,临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状,进一步出现结缔组织增生,最后使肠壁增厚,严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿,应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系,因此,在结肠镜检查时应在病变部位,尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

治疗癌前病变:一般认为结肠癌的癌前病变包括腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎和Crohn病等,而腺瘤与结肠癌的关系尤为密切。流行病学、动物实验以及临床和病理研究证实绝大多数结肠癌是由腺瘤癌变而来,特别是大的、绒毛状的和有重度非典型增生的腺瘤癌变的可能性更大。根据Morson的研究,大肠腺瘤如未摘除,则5年内有4%的患者可发生结肠癌,而10年内则有14%可癌变。Stryker等也证明,未经治疗的大肠腺瘤患者20年内其结肠癌的发生率可高达24%。因此,早期发现并及时治疗大肠腺瘤是防止和减少结肠癌发生的理想途径。 Gilbertsen从50年代开始对45岁以上无症状人群每年1次做乙状结肠镜检查,发现息肉则予以摘除,25年间共有18158人受检,在受检人群中仅发生13例低位结肠癌,且均为早期,比预期应发生的75~80例减少85%。1976年Lee分析了美国25年间结直肠癌发生率的变化趋势发现,结肠癌发病率明显上升而直肠癌却下降了23%,在50年代直肠癌占结肠癌的55%,而70年代仅为30.7%。其认为直肠癌减少的原因很可能是广泛开展乙状结肠镜检查,对发现的低位腺瘤积极治疗的结果。

6.克罗恩病 克罗恩病为肉芽肿炎性病变,并发纤维性变与溃疡,好发于青壮年。腹泻一般轻,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便后腹痛可减轻,约1/3病例在右下腹可扪及包块,并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变,可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄,黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直,多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化,呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起,伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。

国内浙江医科大学1977~1980年间对海宁市30岁以上人群做结肠癌普查,两次筛检共完成15cm直肠镜检查238 826例,发现低位大肠息肉4076例,对其中1410例腺瘤手术摘除。到1998年为止共做了6次直肠镜或60cm纤维乙状结肠镜检随访,对检出的息肉均予摘除治疗,根据海宁市肿瘤登记资料,该市1992~1996年平均直肠癌发病率和死亡率分别比1977~1981年下降41%和29%。

7.溃疡性结肠炎 UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病,95%以上病例有直肠受累。以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现,故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,黏膜表面呈颗粒状,常有糜烂或浅小溃疡,附有黏液和脓性分泌物,重者溃疡较大。后期可见假性息肉,结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱,有溃疡和分泌物复盖时,肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,后期肠壁僵硬,肠腔狭窄,结肠袋消失,假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

但是摘除癌前病变对结肠癌预防的价值还有待于更严格的临床试验来证实。为此美国的NCI资助了由Sloan-Kettering纪念肿瘤中心等7个单位参加的1项多中心前瞻性临床试验(National Polyp Study,NlPS)。进入NPS的为1980~1990年间做全结肠镜的9112名病人,符合研究条件的腺瘤患者为2632人,对其中1418人摘除腺瘤后随机分成2组按不同的检查频度进行随访,随访时做全结肠镜和钡剂灌肠,平均随访时间为5.9年,其间仅发现5例无症状早期结肠癌,而无浸润性结肠癌。与有息肉史病人而未做手术摘除的2个参照组相比,该组患者结肠癌发病率分别降低90%和88%。与一般人群相比,该组结肠癌的发病率也下降76%。该研究充分支持大肠腺瘤可发展为大肠腺癌的观点,更证明对癌前病变的治疗可预防结肠癌的发生。

8.肠易激综合征 IBS是一种肠功能紊乱性疾病,其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好,多次粪常规及培养均阴性,X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

2.二级预防 对结肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结肠癌,也可发现结肠癌的癌前病变——腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是结肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

1.便血 因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。

结肠癌的自然史较长,从癌前病变发展到浸润性肿瘤要经过多次基因的缺失、突变等分子生物学事件,据估计需10~15年,这就对筛检发现早期病变提供了机会。早期结肠癌预后良好,据美国NCI疾病监测资料显示1978~1983年的59537例结肠癌中,原位癌的5年生存率为94.1%,局部病变为84.6%,而有远处转移时则下降到5.7%。

2.贫血 当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。

国内上海肿瘤医院1385例结肠癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分别为93.9%,74.0%,48.3%和0.31%。但是一般临床病例中A+B期所占比例往往仅40%左右,而C+D期高达60%。Armitage报道在英国大多数医院中Dukes’A期仅占6%。由于早期结肠癌多为无症状或症状不明显,现已肯定通过筛检可增加早期病例的检出率,同时可发现癌前病变以及时处理,从而减少结肠癌的发生。由此推断,结肠癌的筛检有可能降低人群的病死率。美国自1973~1995年结肠癌病死率下降20.5%,发病率下降7.4%,特别是1986年后下降速率加快,一般认为这可能是与广泛开展结肠癌筛检和结肠镜摘除发现的息肉有关,不大可能是饮食和生活习惯改变的结果。

3.肿瘤阻塞 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。肠膨胀、体液丢失、电解质紊乱、感染和毒血症

最近美国NCI、美国预防服务工作委员会(United States Preventive Service Task Force,USPSTF)以及美国消化病协会(American Gastroenterological Association)对结肠癌筛检常用手段,包括:肛门指检、粪便隐血试验、乙状结肠镜、气钡灌肠和结肠镜的应用作了评价,这是迄今为止对结肠癌筛检是否有效的证据作的最权威最全面的回顾。

4.穿孔 当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查距肛门8cm内的直肠,国人结直肠癌约有30%在此范围内,但欧美结直肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。国内海宁市结肠癌普查乙状结肠镜的息肉检出率为1.7%,而肛门指诊仅为0.17%。加之大规模检查时检查者指端肿胀感觉失灵,造成检出率下降。美国的1项病例对照研究显示,病例选择1971~1986年间45岁以上死于远端直肠癌的病人与对照组相比在诊断前1年接受肛门指诊的比率2组间无差异。因此肛门指诊作为筛检手段作用有限,但临床上是对有症状者做全身体检必不可少的一部分。

5.当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。

粪便隐血试验:肠道不显性出血是结肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用FOBT筛检结肠癌以来,由于其经济、简便、安全,FOBT一直是应用最为广泛的结肠癌筛检手段,现有的潜血试验的方法主要为化学法和免疫法。

化学法中以愈创木酯试剂Hemoccult Ⅱ(Smith Kline Diagnostics)应用最广、研究最多。它是利用血红素的类过氧化物酶活性在H2O2存在下与愈创木酯反应产生蓝色;因此动物血、红肉及一些蔬菜如红萝卜、芜菁、花椰菜和某些药物如铁剂,非甾体解热止痛药等也能产生假阳性反应。一般认为正常人每天肠道生理性出血量小于2ml,而HemoccultⅡ的检测敏感性为4~6ml/100g粪便,故FOBT阳性则提示为病理性出血。Ransohoff和Lang对FOBT作系统评价发现:单次未水化的FOBT筛检结肠癌的敏感性为40%,特异性96%~98%,水化后敏感性增加到50%~60%,但特异性下降至90%,最近Lieberman等报道水化FOBT筛检结肠癌敏感性为50%(95%CI:30%~70%),对癌和癌前病变(大的绒毛状伴非典型增生的腺癌)敏感性为24%(95%CI,19%~29%),特异性为94%(95%CI,93%~95%)。西方国家50岁以上人群中在控制饮食条件下FOBT阳性率为2%,在FOBT阳性者中,约10%为结肠癌,30%为息肉。然而,在我国普查的正常人中化学法FOBT的假阳性率可高达12.10%(23706/206125),大大限制了其应用价值,这可能与国人其他消化道出血疾病如胃炎、胃溃疡、胃癌及痔患病率高有关。

FOBT筛检结肠癌的最早的临床试验是1975~1985年由Sloan-Kettering纪念癌症中心主持,21756名40岁以上无症状者参加筛检,随机分筛检组和对照组,在检出的结肠癌中,筛检组65%为Dukes’A和B期,而对照组仅33%;筛检组10年生存率明显高于对照组(P<0.001),经随访10年后筛检组结肠癌病死率比对照组下降43%。该研究显示了早癌比例提高,生存期延长和结肠癌死亡下降的一致性。对于FOBT用于筛检结肠癌可以降低结肠癌病死率效果,已至少被3项设计良好的大规模随机对照临床试验所证明,属Ⅰ类证据,故USPSTF将其先定为A类推荐意见用于人群筛检。

免疫法:FOBT是70年代末发展起来的,利用血红蛋白与相应抗体的特异性免疫反应,避免了化学法需限制饮食的缺点,提高了筛检的特异性和敏感性。国内浙江医科大学于1987年研制成功反向间接血凝法(RPHA-FOBT)药盒,在浙江省海宁市和嘉善县对1组3034例有直肠息肉史的高危人群RPHA FOBT筛检,检出结直肠恶性肿瘤11例,息肉465例,以60cm纤维肠镜为参比标准,证明RPHA-FOBT筛检结肠癌的敏感性为63.6%,特异性为81.9%,Youden指数为0.46,均优于化学法。该研究也显示RPHA-FOBT筛检息肉的敏感性仅22.1%,但对恶变倾向大的绒毛状及管状绒毛状腺瘤约有40%的阳性率。在此基础上,郑树等在结肠癌高发区嘉善县对75813名30岁以上者用序贯法进行结肠癌筛检,RPHA-FOBT的总阳性率为4.2%,在筛出的21例结肠癌中Dukes’A和B期占71.4%。

美国现有多种免疫法FOBT试剂上市,如Hemeselect,InSure和FlexsureOBT等,均应用抗人血红蛋白的单克隆或多克隆抗体来检测粪便隐血。1项用InSure TM试剂对1组240名结肠癌的高危人群的检测显示InSureTM用于筛检结肠癌的敏感性为87%,对>10mm的腺瘤的敏感性为47.4%,对1组40岁以上正常人群检测的特异性为97.9%,30岁以下正常人群的特异性97.8%。研究证明包括InSureTM在内的免疫法FOBT不与肌红蛋白,动物血红蛋白反应,不受饮食和药物干扰,而且对上消化道出血的粪便呈阴性反应。最近,美国癌症协会结肠癌顾问组评价了现有证据,认为与化学法FOBT相比,免疫法FOBT可以增加筛检的特异性,在2003年ACS结肠癌筛检指南中增添了以下的说明:“在检测粪便隐血方面,免疫法隐血试验易为病人接受,其敏感性和特异性优于愈木酯法或至少与之相同。”

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对结肠癌和息肉做筛检,对18158人定期做了乙状结肠镜检查,经25年随访发现,与全国平均数相比,筛检组乙状结肠和直肠癌的发病率明显下降。由于硬性乙结肠镜插入困难,病人接受率低,自从1969年发明光学纤维乙结肠镜,1976年60cm纤维乙结肠镜引入临床以来,现25cm硬镜已为60cm纤维肠镜所替代,在美国已有80%以上的家庭医师已装备并使用60cm肠镜。

美国的Kaisei健康检查项目(Kaiser Permanence Multiphasic Health Checkup,MHC)将35~54岁的10713人随机分成试验和对照组。在接受筛检的5156人中,检出20例结肠癌,其Dukes’A期占60%,随访16年后发现5年生存率为90%,10年生存率为80%;而对照组Dukes’A期仅为48%,10年生存率也为48%。试验组结肠癌死亡数明显小于对照组。但进一步分析发现,如仅比较在乙结肠镜所能达到的范围内结肠癌病死率,试验组和对照组的差异无统计学意义。

Lieberman等发现,在纤维乙结肠镜检出远端结肠有息肉的患者,70%~80%在近端结肠也有新生物。1项随机对照试验发现在乙结肠镜检出息肉的患者,再做全结肠镜,并摘除发现的腺瘤后,结肠癌的发生率下降80%。因此,60cm纤维肠镜用于筛检不仅可摘除在内镜可达范围内的癌前病变,并可作为做全结肠镜的指征,从而可降低全部结肠癌的发病率。专家认为如乙结肠镜发现息肉,需进一步做全结肠镜的指征如下:65岁以上患者;绒毛状或≥1cm或多发性腺瘤;有结肠癌家族史者。

据我国3147例结肠癌统计,82%发生在脾曲以下,即60cm肠镜检可达之处,因此,其应用价值似比西方国家大。浙江医科大学肿瘤研究所将60cm纤维肠镜作为结肠癌序贯筛检的复筛手段,对初筛出的3162例高危人群做了60cm肠镜检查,发现结肠癌21例,息肉331例;在对另1组3034例高危对象中用60cm肠镜检出大肠恶性肿瘤11例,息肉563例。60cm肠镜检查前用甘露醇粉加大量饮水做肠道准备,肠道清洁度满意或基本满意者在95%左右,全部6000多例肠镜检查无一穿孔。根据我国的国情,60cm纤维肠镜还无法用作初筛手段,但是作为1个简便可行、相对可靠的复筛或诊断措施还是值得大力推广的。

目前至少已有2项病例对照研究显示用乙状结肠镜筛检,可降低结肠癌的病死率,在Selby的研究中用的是乙状结肠硬镜检查,而Newcomb的研究中主要是纤维乙结肠镜检查,2项研究均显示曾做过1次以上乙结肠镜检查者比从未做过镜检者,死于远端结肠和直肠癌的危险性降低70%~90%。

Thiis-Evensen等报道,1983年从挪威一般人群中抽取799名对象,随机分成乙结肠镜筛检组和对照组,筛检组中81%接受了乙结肠镜检,如发现息肉再做全结肠镜。13年后,2组中有451人接受全结肠镜检查,发现筛检组和对照组间息肉发生率无差异,但筛检组高危息肉(≥1cm,有非典型增生者)发生率似低于对照组(RR=0.6,95%CI:0.3~1.0,P=0.07),另据登记筛检组发生2例结肠癌而对照组为10例(RR=0.2,95%CI:0.03~0.95)。但由于筛检组总体死亡率大于对照组(主要由于心血管疾病死亡),难以得出乙结肠镜筛检有利于降低结肠癌病死率的结论。目前,在英国和美国有2项乙状结肠镜筛检结肠癌的随机对照人群试验正在进行之中。尽管乙状结肠镜筛检结肠癌的效果尚缺乏可靠的证据,但ACS和USPSTF仍将60cm纤维肠镜检查推荐为结肠癌筛检的主要手段之一。

全结肠镜:单独用全结肠镜做结肠癌筛检降低结肠癌发病率和病死率尚无临床试验的结果证实,但全结肠镜往往与其他筛检手段,如FOBT或乙状结肠镜合用,对于降低结肠癌发病和死亡的效果是明确的。Lieberman和Imperiale的研究均显示在脾曲以上检出有进展性新生物(≥1cm直径,绒毛状伴非典型增生的腺瘤及癌)的患者中有一半并无远端结肠及直肠息肉,提示用全结肠镜作为筛检手段的必要性。但是结肠镜费用昂贵,准备繁复,病人接受程度差,且有一定的并发症率(严重并发症率穿孔出血约0.3%,病死率约1/20000),故单用结肠镜做筛检的合理性有待进一步验证。

气钡双重对比灌肠:尽管ACS推荐意见中把每5年做1次气钡双重对比灌肠作为结肠癌筛检手段,但没有研究证明DCBE对降低结肠癌发病和死亡有效。Winawer等用全国息肉研究的资料,以全结肠镜检查的结果为金标准,对DCBE作评价,发现对<0.5cm的息肉DCBE的敏感性为32%,0.6~1cm的息肉为53%,对>1cm的息肉为48%,而DCBE的特异性为85%。DCBE的敏感性虽较低,但可检查全结肠,并发症率低,广泛为医务人员和病人接受,故仍可作为结肠癌筛检手段之一。

其他技术:针对近年来出现的检测结肠癌和腺瘤性息肉的新技术,美国癌症协会结肠癌顾问组(ACS Colorectal Cancer Advisory Group)于2002年4月召开研讨会,对CT结直肠成像术、免疫法粪便潜血试验、粪便分子标志以及胶囊录像内镜在结肠癌筛检中的效果进行评价并得到一致意见。

CT结直肠成像术(CT Colonography)又称虚拟结肠镜(virtual colonoscopy)始出现于1994年,是利用螺旋CT快速多重扫描,对结肠内部结构作二维或三维成像,模拟结肠镜的结果,但避免了结肠镜的侵入性操作。据美国多个中心研究结果显示对于>1cm的息肉CT结直肠成像术的敏感性接近90%,而对<0.5cm者则下降到50%左右,而对结肠癌的敏感性则为100%而且无假阳性。

结肠癌变过程涉及多基因突变,肿瘤细胞及其前体细胞中突变的DNA脱落排出,用PCR技术扩增便可从粪便中检出。用粪便中突变DNA作为分子标记检测结肠癌是近年来发展的新技术。EXACT公司研发的突变DNA检测试剂盒,检测包括K-ras,APC,p53基因上结肠癌常见的15个突变位点及在微卫星不稳定标记bat-26上的突变点。在1项小样本的双盲试验中61例对象包括22例结肠癌,11例大腺瘤和128名正常人。粪便突变DNA对结肠癌的敏感性为91%,腺瘤的敏感性为82%,特异性为93%,如不包括K-ras突变,则肠癌的敏感性不变,腺瘤下降为73%,而特异性则上升为100%。

顾问小组回顾了这些新技术并得出一致结论:CT结直肠成像术和粪便突变DNA检测是有前景的新技术,但目前尚无足够证据推荐其为筛检手段,对于免疫法潜血试验则认为其敏感性和特异性优于或等于化学法,同时对患者而言使用更为方便。对于胶囊录像内镜(capsule video endoscopy),因其设计限于检查上消化道和小肠,并不适合于结肠癌和息肉的检查。

筛检方案:1980年美国癌症协会提出结肠癌筛检指南,后虽经多次修改,但基本要点并无改变。针对结肠癌的高危人群美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association)提出结肠癌危险度分层筛检方案。

①鉴于我国结肠癌发病率相对低,发病年龄提前,卫生资源有限,ACS的方案难以在中国推行。在以往工作基础上郑树等提出结肠癌的序贯法人群筛检模式。

A.用调查表作结肠癌危险度数量化评估,计算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此2项初筛出高危人群。

B.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

C.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和气钡双重造影。

②用此模式在结肠癌高发现场嘉善县30岁以上75 813人中,筛出高危人群4299人,完成60cm肠镜3162例,检出结肠癌21例,其中结肠癌占62%,Dukes A+B期占71.4%。在该方案推广的基础上,检查者又提出进一步优化的方案:

A.筛检对象≥40岁。

B.有以下1项者应作60cm纤维肠镜检查:RPHA FOBT阳性;一级亲属患结肠癌史;本人以往有癌肿史;有2项以上下列症状者,如慢性便秘,黏液血便,慢性腹泻,肠息肉史,慢性阑尾炎,精神刺激史。

C.如60cm肠镜检查阴性,FOBT复查阳性,应做全结肠镜或气钡双重造影。

算出每一受检对象罹患结肠癌的风险度AD值,以AD≥0.3为阳性阈值;同时对受检对象做RPHA FOBT,以此两项初筛出高危人群。

D.对高危人群用60cm纤维肠镜做复筛。

E.60cm肠镜阴性者用FOBT随访,FOBT持续阳性则推荐做全结肠镜和气钡双重造影。

3.三级预防 对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

1.大便隐血试验 是结肠癌早期发现的主要手段之一。1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查,至今仍不失为一种实用的筛检手段。FOBT有化学法和免疫法。化学法包括联苯胺试验和愈创木酚试验等,但特异性不够理想。免疫法有免疫单扩法、乳胶凝集法、对流免疫电泳、免疫酶标法及反向间接血凝法等,其中以RPHA较适合于大批量筛检用。RPHA敏感性63.6%,低于联苯胺法的72.7%,而特异度RPHA为81.9%,高于联苯胺法的61.7%,故RPHA作为初筛可明显减少复筛人群量,且不必控制饮食,易被普查人群所接受。

近年报道的免疫斑点法(dot-ELISA)为未来发展的一种免疫新技术,相对操作较简便,敏感性高,重复性较好,确具临床应用的前景。

2.细胞学诊断 结肠癌脱落细胞学检查方法有:直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等。但以肠镜下明视刷取或病灶部位指检涂片较为实用,如发现恶性细胞有诊断意义。如属可疑恶性或核略大、染色质增多的核异质细胞者,不足以作最终诊断,但提示应作复查或活组织检查以确诊。尽管脱落细胞找到恶性肿瘤细胞,但确定治疗方案,仍应依据组织病理学诊断。

3.组织病理学检查 活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据。活组织取材要点:

息肉样肿物:如肿瘤较小,应将肿物全部切取送检,并应包括蒂部,如无明显瘤蒂,则应将肿物基底黏膜同时切下送检。

对较大的肿物进行活检时,应注意避免钳取肿物表面的坏死组织,如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。必要时特别是疑有腺瘤癌变时,宜多处取材。

溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织,不宜取溃疡面的变性、坏死组织。

小块活组织,在制作过程中,应尽量注意黏膜的包埋方向,以确保切片中能观察到腺管的纵切面。

4.血清癌胚抗原测定 最初于1965年Gold自人结肠癌与胰腺癌组织中提取到r细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA,且认为属于可