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胰岛素应用病理分析,如何选择糖尿病治疗方案

点击: 153 次  来源:http://www.010zws.com 时间:2020-04-23

梦游症可由时差、摄入麻醉剂/镇静剂、饮酒、心脏问题和其他医学问题(如癫痫、哮喘和窒息)等引起。迄今文献中仅有1例低血糖引起梦游症的报道。现报告1例因夜间低血糖诱发梦游症的1型糖尿病患者。患者,男,年龄33岁,在26岁时出现糖尿病典型症状而被诊断为1型糖尿病。其治疗包括0.4U/kg基础胰岛素,夜间注射单剂32U.由于检查发现血糖控制不佳,糖化血红蛋白水平高达9.8%,决定将夜间基础胰岛素剂量增加6U.在对治疗方案做出这一调整后,血糖控制情况明显改善,HbA1c水平降至7.6%.然而不幸的是,该患者开始

胰岛素的应用时机和方法决定了其临床效果,本文从具体病例入手,讨论胰岛素在2型糖尿病中的应用策略。

空腹与餐后血糖须同时兼顾

病例1

一顿额外增加的夜宵、一场通宵达旦的麻将、一次面红耳赤的争吵……也许你从没有想到,以上这些偶然事件都可能是影响血糖波动的导火索,让它如过山车般忽高忽低。大量研究已经证实,血糖波动者出现并发症的概率会大大提高。饮食过量、情绪激动、通宵熬夜都会左右血糖水平。

1例58岁男性患者,8年前被确诊为2型糖尿病,开始一直服用格列本脲2.5

在糖尿病治疗和血糖监测方面不少人往往顾此失彼,重视餐后血糖却忽视空腹血糖。一吃完饭忙不迭地测血糖值,对其他时段的血糖水平不闻不问。殊不知也许起床的那一刻起自己的血糖已经超标。空腹血糖就如同河床基础线,如果其本身就已达到一定高度,水涨船高后河面往往就会更高。”可见,血糖的长效平稳需要兼顾空腹血糖和餐后血糖双达标。

mg,每日2次,HbA1c控制在7.8%。但在后来的6年间,尽管格列本脲剂量提高到10

通常来说,对于那些通过口服降糖药治疗方案不能很好地控制血糖的患者,可以从外部补充胰岛素使血糖控制达标,降低并发症的风险。欧洲糖尿病研究学会年会上发表的研究结果显示,地特胰岛素等长效胰岛素类似物的作用时间曲线相对较平缓,全天血糖波动很小,可以使2型糖尿病患者的血糖24小时控制平稳。可见,选择糖尿病治疗方案的基础在于降糖治疗安全性的全面评估。

mg,每日2次,HbA1c却上升至10%。

降糖治疗也要“斤斤计较”

这种情况说明口服药已发生继发失效,患者需要胰岛素治疗以使HbA1c<7%。一般而言,一种口服药可以降低HbA1c达1%~2%,联合第2种口服药治疗可使HbA1c再降低2%。这样,如果患者的HbA1c为9%或更高,仅接受单药治疗就很难达到HbA1c<7%的目标。不幸的是,像许多患者一样,这例患者不愿意接受胰岛素治疗。于是,在原有治疗方案基础上增加了二甲双胍(1000 mg,每日2次),格列本脲剂量减为5

低血糖是笼罩在糖尿病患者心头的隐患。尤其是凌晨1点至3点,此时人的机体能力最薄弱,一旦夜间出现严重的低血糖反应后果将不堪设想,甚至会危及患者生命。因此,能否最大程度降低低血糖发生率也成为患者在选择糖尿病治疗方案时的衡量标准。

mg,每日2次。2年后患者HbA1c上升至11%。

此外,由于总担心半夜低血糖,不少患者频频在睡前为自己加餐,哪怕只是一块巧克力。长此以往的加餐导致了另一个意外的结果——体重逐渐增长。一旦体重失控,血糖控制就会陷入困境。

对尚残留胰岛素分泌功能的患者,在晚上入睡前给予中性鱼精蛋白胰岛素或甘精胰岛素以提供基础胰岛素,同时继续应用口服药如格列本脲、二甲双胍治疗以加强对餐后血糖的控制,是一种非常有效的治疗策略。资料显示,磺脲类药物加胰岛素与单用胰岛素相比,血糖控制更好,且低血糖事件减少。一项大型研究比较了睡前NPH+二甲双胍与睡前NPH+格列本脲、格列本脲+二甲双胍以及早上和睡前单独给予NPH的疗效。结果显示,睡前NPH+二甲双胍方案的血糖控制最好,低血糖发生率最低,体重增加也最少。当需要在治疗方案中添加胰岛素时,睡前给予基础胰岛素作为第一步是合理的,特别是对那些勉强开始胰岛素治疗的患者。NPH较为合适的起始剂量为10~20单位,但是通常需要40~60单位或更多。本例患者疾病持续时间长,提示可能还需要餐时胰岛素以达到理想的血糖控制。

2型糖尿病患者中普遍存在肥胖或超重。但相对于低血糖而言,体重增加的问题在患者当中还没有引起足够的重视,可能还有很多患者会认为体重增加是病情好转的表现。研究显示,体重每增加1千克,患者心血管疾病的风险就会增高3%-6%。因此,2型糖尿病患者在降糖的同时也要有效控制体重,做到“斤斤计较”。

病例2

欧洲糖尿病研究学会年会上发表的另一项研究成果——“预测研究”表明,体重指数大于35kg/m2、未曾用过胰岛素的2型糖尿病患者接受地特胰岛素注射剂治疗52周以后,平均体重减轻了3.46千克。可见,与传统基础胰岛素相比,其在有效降糖的同时,显示出体重增幅更小的明显优势。通过限制体重的增加,降低心血管风险。据悉,新一代长效胰岛素注射剂已获得国家食品药品监督管理局批准在中国上市。专家建议患者在使用这类长效胰岛素注射剂时可设定一个固定的注射时间,比如每天临睡前,以提高治疗依从性。

患者为1例68岁菲律宾妇女,患有2型糖尿病和充血性心力衰竭,一直采用70%NPH/30%普通胰岛素治疗4年,给药剂量为早晨16单位,晚上12单位。患者的空腹毛细血管血糖控制在120~150 mg/dk(6.7~8.3 mmok/L),但如果午餐推迟,很易出现低血糖。晚餐前CBG水平为180~240 mg/dk(10.0~13.3

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mmok/L),患者每天下午行走试图控制晚餐前血糖。饮食主要是大米和其他复合碳水化合物,HbA1c平均为8.5%。

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2型糖尿病的胰岛素治疗通常选用分开混合(spkit-mix)胰岛素NPH/R或超长效胰岛素UL /R,但如果进餐时间不准确,则餐前和夜间低血糖事件较为普遍。预混70/30胰岛素使用方便,但也有与分开混合胰岛素同样的低血糖问题,这是因为在早晨和夜里,普通胰岛素作用的最后阶段与NPH作用的高峰有交叉重叠现象。在临床上,为获得良好的血糖控制,许多患者接受每日两次NPH和餐时普通胰岛素,但早餐和晚餐后血糖升高迅速,而在午餐前和夜间又有低血糖危险,导致一天内血糖波动很大。预混中性鱼精蛋白赖脯胰岛素/赖脯胰岛素类似物(75% NPL/ 25%

L)对于高碳水化合物饮食的患者或有午餐前低血糖的患者是一种理想的治疗策略。NPL与NPH的吸收峰比较相似,但是与普通胰岛素相比,赖脯胰岛素的作用持续时间比较短,这意味着较少发生交叉重叠现象,因此,减少了低血糖事件的发生危险。

该患者拒绝接受基础-餐时胰岛素,因为需要增加注射次数。改用同等剂量75% NPL/25% L后,HbAkc明显改善(从8.5%降至6.22%),并减少了低血糖事件。但是还没有研究显示将普通胰岛素改为赖脯胰岛素会有如此大的益处,更加按时注射分开混合的NPH和普通胰岛素可能会获得相同的益处,然而许多患者不能保证精确的注射时间。通常,绝大多数2型糖尿病患者需要1单位/kg

或更高剂量的胰岛素以获得HbA1c<7%的目标。这位患者注射低剂量胰岛素却获得了理想的血糖控制是不寻常的,可能与其早期接受胰岛素治疗以及坚持行走锻炼有关。

病例3

患者为76岁的2型糖尿病妇女,采用70% NPH/30% R

胰岛素治疗,每日2次,几个月来HbA1c控制在7.2%~8.6%。患者的治疗效果受其作息时间的影响,该患者习惯早晨10点后起床,且进餐时间不固定,但晚餐时间通常较早,因此,经常发生低血糖事件,且多发生在傍晚。

该患者不稳定的作息时间和所采用的胰岛素治疗模式导致了体内胰岛素的堆积,这可以解释该患者血糖控制较差和晚上易发生低血糖的原因。”基础-餐时“生理胰岛素给药的概念可以帮助患者提高对糖尿病的认识,为患者灵活地调整就餐时间或错过进餐提供了可能,从而获得更好的血糖控制。传统上,胰岛素应用方案包括三分之二中效或长效胰岛素和三分之一短效胰岛素。但是,血糖水平是通过糖异生和进食量来决定,各自产生大约一半的血糖。因此,基础-餐时方案的胰岛素剂量是一半基础和一半餐时胰岛素。

甘精胰岛素在20~24小时的持续作用时间内几乎没有峰值出现,因此,能够每日给药1次,并比NPH的低血糖事件发生率低。NPH的作用持续时间为10~16小时,并有一个明显的吸收峰。尽管许多患者睡前应用NPH就可充分控制血糖,但与甘精胰岛素的对照研究显示,甘精胰岛素的空腹血糖水平更低,餐后血糖控制更好。更重要的是,甘精胰岛素很少引起严重不良反应,包括夜间低血糖发作减少25%和较少的体重增加28周增加小于1 kg 。一项对1型糖尿病的研究显示,患者对甘精胰岛素的治疗更满意。与以往单次或多次NPH注射相比,患者在接受甘精胰岛素时感觉低血糖和高血糖的发作较少。

甘精胰岛素最好在晚上入睡前给予,根据空腹血糖测定情况确定剂量。当开始进行基础-餐时胰岛素方案时,影响剂量的主要因素是体重、当前血糖控制情况和胰岛素抵抗的程度。一般来讲,如果患者体重为80 kg,比较合理的开始剂量为入睡前给予8~16单位(NPH或甘精胰岛素),然后调整胰岛素剂量以达到CBG目标水平。

餐时胰岛素包括普通胰岛素、赖脯胰岛素和天冬胰岛素。后2种使用更方便,可以在就餐时而不是就餐前30分钟给予。这些胰岛素都被称为速效胰岛素,5~15分钟开始发挥作用,30~90分钟达高峰,在体内停留5小时。

患者根据餐前CBG水平调整餐时胰岛素剂量血糖超过150 mg/dk(8.3 mmok/L)后,每增加50 mg/dk(2.8 mmok/L)给予1~2单位胰岛素。如果病例3中患者的CBG水平为250 mg/dk(13.9 mmok/L)并且计划进餐60 g 碳水化合物,则应该针对她的血糖水平在餐前补充2单位胰岛素,而且每15 g碳水化合物对应1单位胰岛素,所以餐时胰岛素总量为6单位。尽管碳水化合物计算具有灵活性,但对于某些患者可能太复杂。作为选择,可以根据以往进餐量估计碳水化合物或热卡的百分比来确定胰岛素剂量,随后根据患者积累的经验和CBG值进行调整。