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谈双心门诊及双心医疗,解决疾病共性与个性

点击: 191 次  来源:http://www.010zws.com 时间:2020-04-23

近年,中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授一直倡导和推动国内双心医学的步伐。他强调,双心医学和医疗是以规范化诊疗为框架,将关注精神心理卫生作为心脏整体防治体系的组成部分。当代心血管医生应须立足于心血管病的学科体系,关注来自精神心理因素干扰和表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题,对心血管疾病特点、疗效和预后的影响进行必要、恰当的识别和干预。胡教授呼吁,我国双心医学的发展任重而道远,医生应积极投身到双心医疗以及模式转变中。本报“双心医学”专栏热切期待您的参与,请把您的观点和建议发至shuangxinyixue@yahoo.com.cn,提供您的真知灼见与经验体会。【一般资料

访心血管病专家胡大一教授许多令人震撼的病例使医生们意识到身心全面健康的意义,意识到传统的生物医学模式的片面、形而上学和苍白无力,卫生部健康教育专家胡大一教授开始摸索作为一个心血管病专科医生如何实现对患者身心全面服务的途径。经过8 年的摸索,他找到了今天倡导的“双心门诊”、“双心查房”和 “双心会诊”等服务模式。双心门诊胡教授介绍说,由我和我的团队开展的双心门诊是由不同的专业共同构成的。开始时我们采取的方式比较保守,因为必须以对患者负责的原则作为出发点,既关心患者的精神心理健康,又不能随便给他们戴上莫须有的疾病帽子,即精神心理问题或精神病。到心脏内科就医的患者都是怀疑自己有心脏病才来的。我们必须在诊治患者的器质性病变(即患者是否患有心脏病.患有何种心脏病和应该采取的合理治疗方案)的基础上,关注他们的精神心理健康。目前我们的双心门诊中会有一位比较资深的心血管病医生,凭借他们丰富的行医经验,在诊治病患心脏病的同时,判断他们是否存在伴 有精神心理疾患的可能。双心会诊胡教授说,接下来的工作分为两种情况。第一种是:很多老专家出的是特需门诊.本身就有充裕的时间面对患者,尤为珍贵的是他们丰富的行医经验和人生阅历,一个人就完成了双心门诊的前两个步骤:既可使得患者身体上的疾病得到诊治,也开导了患者的担忧和烦恼。由于特需门诊的费用较高,解决的问题毕竟有限,第二种就是:主诊医生将患者转给受过相应培训并具备相关知识的辅诊医生,由他们对患者的精神心理问题进行初步处理,如果当场不能妥善处理的,就会约患者再次复诊,专门就患者上次就诊的遗留问题进行处理。如果面对的问题棘手,超出了心脏内科医生的应对能力,就会请来精神、心理医生会诊。经诊断需要转诊的.我们尊重精神科医生的意见,配合他们劝说患者进行必要的治疗。双心治疗胡教授告诉记者,有人说,现在有精神专科医院,综合医院内部也有专门的心理科室。我也曾想把在心内科就医的有精神心理问题的患者转给这些机构,但事实上并非如此。1.有时候,没有心脏病的人会来心脏内科就诊。譬如,无心血管危险因素和家族史的中年女性.在体检时发现有心电图ST—T波改变,和平时发生胸痛、胸闷症状,当然会首先顾虑心脏问题。例如:遇到 “疑病”的患者,简单一句“你没有心脏病”往往不能消除患者的疑虑、紧张和恐惧;如果转诊,又将面临2个问题:患 者不接受,反而认为医生是庸 ‘医,不负责;精神科或综合医院中的心理科也不敢接收,因为无法把握患者心脏健康的确切状态,担心造成重大医疗过错。此类情况真实的发生过,患者被心内科转到心理科,心理科不敢确诊又转回心内科.于是患者站在医院楼道里不知所措,询问到底自己应该去哪个科室看病。2.有些患者由于疾病的困扰和折磨导致了自己不能乐观,甚至不能正确地面对生活。然而他们中的大多数不愿在心内与精神 两科看病;精神科的医生也不清楚心肌梗死后患者应该达到的相关生理指标。3.来心内科就医的患者精神心理症状大多为轻中度,患者数量大,现有的精神、心理专业队伍的规模难以应对这种需求。4.面对心脏病患者,对其精神心理方面常见问题的第一识别人是心脏科医生。心内科的医护人员习惯于传统的单纯生物医学模式,对来就医患者的精神心理问题一是不关注,二是缺乏识别这些精神心理问题的基本知识和技能,造成了针对此类患者的识别率低。有人形象地形容心血管病患者的心理、情绪问题成为了“被现代医学遗忘的角落”。一位著名报告文学作家在国内一家著名医学院校的附属医院住院诊治多日,诊断不明,直至跳楼自杀。事后才恍然大悟,患者死于重症抑郁。双心门诊的理念胡教授说,当然,双心门诊不是全部,而是双心医疗模式的一个组成部分。双心门诊的开设只是意味着万里长征刚刚走完第一步。在目常的医疗实践中,要把身心健康服务融合在一起,首先在心内科的同一诊室,同一次查房或会诊,由心内科医生和精神、心理医生一起面对患者。一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时,对心脏专科医生进行培训,对广大医护人员进行精神科专业知识普及教育,使他们了解和掌握识别与处理临床中常见的轻中度精神心理症状,构建重视身心全面健康的氛围,和身心全面服务的人性化、理性化的医疗模式。在心内科的日常医疗实践中解决患者的精神心理创伤,这就是我倡导的。我坚持在做双心门诊、双心查房和双心会诊。在这种全新医疗服务模式的实施和推广过程中,我们明显看到患者对医生和医院的服务满意度提高了.明显减少了不必要的检查与冶疗,节约了医疗卫生资源,医患关系更为和谐。很多参与双心服务的研究生和年轻医生感到一种心灵的震撼,感觉到或找到了选择医生职业的神圣感。一旦有了这种氛围和模式,来院实习和学习的医学生、进修医生们都会受到潜移默化的影响,改变了医学的传统理念和模式,树立了大健康的概念。此外,双心医疗的理念不是形而上学。如果每个医生在日常出诊时都从患者的身心健康出发,按照患者的需要安排回访和必要时通过医院申请联合会诊,那么每个医生出的都是双心门诊。我希望双心门诊就像当年我积极推广的介入技术一样,不是某家或某几家医院的特色,而是每家医院运营的必须。胡教授强调指出,十年开放技术,已经使电生理、支架、搭桥等治疗技术得以普及,并家喻户晓。在现代医疗技术足以将人们从生死一线挽回的今天,我呼吁“关爱生命,以人为本”,改变“头痛医头,脚痛医脚”的行医观念,将机体看作一个整体,把人们的一生视作一个连续不断的过程;而医疗工作者为大众提供的是“一生所需、连续不断、全面综合的全程关爱和医疗服务”。

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长期以来,为科学、合理治疗心血管病,郑州市第九人民医院组建心脏中心、心血管介入中心,随着其不断壮大,整体框架形成(心血管一、二病区,CCU,心血管介入中心,心脏康复中心,心血管实验室),中华中医药学会介入心脏病学分会常务委员,中国康复医学会心血管病分会常务委员,河南省老年学和老年医学学会心血管预防与康复专业委员会主任委员,国家卫计委海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会河南分会副主任委员,河南省老年学和老年医学学会心血管分会副主任委员,河南省卒中学会心血管分会副主任委员,北京大学心血管博士后赵明中教授作为心脏中心、心血管介入中心主任,带领团队创新技术理念,完成多例老年、高危、复杂心血管病介入病例。近日,郑州市第九人民医院心脏中心荣获郑州市医学重点培育学科称号(2016-2020),记者专访郑州市第九人民医院心脏中心主任赵明中教授。

服务:“双心”医疗服务 实现均衡健康

在讲“双心”医疗服务之前,赵明中教授先给大家讲了一个故事:采访当天查房时,一位刚做完心脏支架手术的病人很不安地反复询问医生,他的支架会不会在体内来回游动,他很担心,躺在病床上不敢活动……直到医生耐心解释完有关心脏支架的医学常识,了解了支架是固定的,患者才敢起身做活动。赵明中教授说,这样的例子在病房并不少见,很多患者都是老年人,对现代医疗技术过于担心,缺乏信任。每每这时,赵明中教授就会要求他的医疗团队,尤其是主管医师与责任护士要照顾病人的心理感受,及时为他们答疑解惑,消除恐惧,这对术后康复有很大的积极作用。

在赵明中教授看来,“双心服务”其实就是尊重患者、注重社会心理效应对疾病的相互影响,把患者心血管疾病的发生、发展和转归,看成是一个系统工程,对心血管疾病和可能合并的精神心理问题进行仔细梳理,在此基础上以严格的循证医学证据为指南,对患者进行心理诊治,引入现代心脏康复观念,并对患者展开长期、定期随访。他解释,过去“双心”疾病都是分开来看的,心脏的问题交给心血管专科,心理问题交给精神科。现在,郑州市九院心脏中心也能够同时进行心理评估、心理干预和心脏病治疗,在诊治患者心脏疾患的同时,对存在心理疑惑或心理疾患的患者进行心理咨询及疏导,缓解患者的心理压力,对存在明显焦虑或抑郁的患者,给予药物治疗,从而使患者达到“双心”均健康的理想状态。

在郑州市第九人民医院心脏中心,全科医护人员接受精神心理全员培训,赵明中教授要求全体医护人员具有一些精神心理疾病的基本知识便于及早识别在心脏中心就诊患者存在的精神心理问题。如今,经过系统规范的培训,形成心脏中心的“双心”医疗服务团队,他们在自己的医疗实践中,可处理在心血管科就诊患者并存的精神心理问题,对患者进行个性化的心脏及心理治疗,对存在心理疑虑或心理疾患的患者,心内科医生会对其进行综合评估及心理疏导,缓解患者的心理压力;对存在重度焦虑或抑郁的患者,心脏中心医生会邀请精神心理科专家会诊指导治疗,使患者享受到包括心内科、心脏监护、心理危机干预等在内的“一站式”服务,达到心脏和心理均健康的理想状态,实现“双心”和谐。

“双心服务”与目前把患者当成机器来修理的医疗模式截然不同,“双心”医疗服务,是一种真正意义的“人文医学”,体现现代医生们的人文精神。

技术:成功更新介入技术 跨入国际先进行列

长期以来,郑州市九院心脏中心开展多种先进的心脏病治疗技术,与省内居民的就医需求密不可分。根据疾控部门的监测数据,近年来,郑州市居民死因排名中,心血管病成为居民的头号病因,心血管疾病及其并发症在中老年人群中十分常见,郑州市九院以其独特的优势为老年患者提供更加优质的服务。赵明中教授在心血管疾病的介入治疗、临床研究与技术推广方面,均有很深的造诣,尤其擅长复杂冠心病、急性心肌梗死、肺栓塞、外周血管病、先心病的介入治疗,心律失常起搏器植入,以及老年、高危、疑难的心血管疾病的临床防治与心脏康复治疗。自心脏病介入技术开展以来,累计完成心血管介入6000余例,包含多例复杂的左主干病变、分叉病变、弥漫或闭塞病变与急性心肌梗死急诊介入病例,已然迈入国内先进水平。

2015年7月,美国心脏协会心血管急救培训中心正式落户郑州九院心脏中心,从此该院担负起了区域性心血管急救培训重任。2016年赵明中博士在德国鲁尔大学Bergmannsheil医院学习交流,重点学习“非冠脉介入新技术”,包括老年心血管病患者经皮左心耳封堵术、经皮主动脉瓣置换术等。2016年10月9日,郑州市第九人民医院心脏中心主任、心血管介入中心主任赵明中教授及其心血管团队成功开展了该院首例国际前沿技术左心耳封堵术,这一经皮心血管介入技术属于房颤卒中高危患者预防血栓栓塞事件、降低致残致死风险的房颤干预新利器,标志着郑州九院心脏介入诊疗技术跨入介入技术的先进行列,开启了房颤患者卒中及血栓栓塞预防非药物干预的新航程,推动了心血管学科“跨越式”发展。

尽管如此,赵明中教授仍带领团队不断学习创新。提起他曾在德国的交流学习,赵明中教授讲出了他对打造老年心血管病防治中心的期望,防治老年人心血管疾病,能改善症状、延长生命、提高生活质量,这是医患双方对高品质生活理念的追求。据其介绍,德国医生广泛开展的左心耳封堵术、经导管主动脉瓣置换术,能大大提高老年心血管病人的生活质量,降低心血管死亡率。“这些技术,希望未来我们郑州市九院也能开展起来,更好地为广大老年心血管病患者服务。”赵明中说。

理念:“全科”医疗思维 避免过度治疗

郑州市九院心脏中心致力于区域性老年病防治中心,接诊的多为老年心血管患者。在日常诊疗中赵明中教授发现,前来就诊的患者中会存在多种慢性病共病,如冠心病、高血压、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病、脑血管病、慢阻肺、关节疾病、心理疾患等。在这些慢性病共病的患者中,用药就是一个问题。如何有效用药、尽量避免药物不良反应是需慎重考量的。

赵明中教授介绍,对心脏病患者来说,心血管疾病只是一方面,其他方面的疾病问题有可能更严重。目前,患有心血管疾病的患者中合并有抑郁、焦虑、糖尿病、高血压等疾病的越来越多。由于心血管专业医生对其他相关学科疾病的识别率较低,跨学科医学知识相对缺乏,存在一定的漏诊、误诊率。赵明中教授说:“对于一位多种共患疾病的患者而言,若不分轻重缓急,每个学科疾病都予以治疗,则患者很可能一次就要服用多种药物。由于疾病与疾病之间、药物与药物之间、药物与疾病之间均可发生相互作用,作用的结果很可能降低疗效,甚至出现更多的不良反应,对患者来说是十分不利的。”为此,赵明中教授强调高年资医师要从以前更加专业的领域逐步地转型到拥有“全科”的思维,向多能型发展。心血管医师不仅要十分熟悉专业疾病的预防、治疗与康复,还应提升心血管相关疾病,如糖尿病、慢性肾病、外周血管疾病、双心疾病等的应对与处置能力。这样才能够为心脏疾病患者提供全方位的诊疗服务和全程关爱;同时通过总体评估、拟定优化方案,并把患者的意愿纳入诊疗决策之中,从而避免了过度检测与过度治疗,减轻患者负担,提高老年心血管病人的康复速度。

近年来,郑州市九院心脏中心在加强冠脉介入的基础上强化 “非冠脉介入技术”,先后开展经皮左心耳封堵术介入治疗、结构性心脏病介入治疗、永久人工心脏起搏器治疗等;加强以心血管病为基础的多种慢性病共病研究;组建心血管预防与康复中心,促进心脏康复成为临床干预的重要组成部分;将与养老机构合作实施养老人员心血管病防治与康复干预。通过这些综合举措,构建心血管病防-治-康-养一条龙服务体系,提高心血管病患者的医疗质量,使广大患者能够享受到先进医疗技术服务,使越来越多的患者从中受益。